颈椎前路手术治疗颈椎病围手术期的护理

瞿 莉

颈椎病目前国际上较一致的看法是指颈椎间盘退行性变,及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征[1]。对颈椎病的病因病理研究较晚,故治疗方法早期衍用后路探查减压,效果不理想。到1958年后Robinson及Clowerd才发表前路手术方法和效果论文,近年来进展较快、疗效比过去也有所提高[2]。但颈椎前路手术的解剖比较复杂,且毗邻重要器官,难度大,早期手术并发症发生率为 13.0%～30.0%。为探讨前路手术治疗颈椎病患者围手术期的护理特点,减少手术并发症的发生率,我们对32例行前路手术的颈椎病患者采取针对性护理措施,对手术特点、术前及术后的护理措施进行分析总结并加以报告。

1.临床资料

1.1 一般资料 2007年 6月至 2008年 6月,我科行颈椎前路手术治疗颈椎病共 32例。男性 23例,女性 9例,年龄(34～74)岁,平均年龄 48岁,既往无颈肩痛病史,外伤后突发肢体麻木无力者 11例,伤后入院时间 2h～48h,平均 16h。反复颈肩痛,进行性下肢麻木无力者 16例。病程 8个月 ～2年,平均病程 1年。反复颈肩痛,上肢放射痛,伴上肢肌力感觉障碍,经保守治疗无效者 5例。病程 8个月 ～10年,平均病程 1.5年。

1.2 临床表现 32例患者中,脊髓型 25例,神经根型 5例,脊髓神经根混合型 2例,均有不同程度颈肩部疼痛,颈部活动诱发加重。神经根型主要表现为颈肩痛,向上肢放射,伴有上肢肌力感觉减退。脊髓型主要表现为颈肩痛,下肢无力,行走不稳,伴或不伴大小便功能障碍,查体见躯体皮肤感觉减退,下肢肌张力增高、腱反射亢进,病理征阳性。

2.术前护理

2.1 心理护理 因颈椎前路手术难度高,风险大,位置高,加之脊髓性颈椎病患者有不同程度脊髓功能损害的表现,患者易产生不同程度的紧张、恐惧、焦虑、悲观等心理反应,故要针对患者出现不同的心理反应进行心理护理。①多与患者交流,了解心理状态,可做必要的相关解释,引导未手术患者与术后患者交流、沟通,让未手术患者知道颈椎前路手术的基本情况。②向患者及家属说明手术的必要性,消除患者的恐惧、焦虑及悲观情绪,同时作好亲属的工作,取得积极的配合,对患者形成有利的支持,使患者有充分的思想准备,配合手术治疗。

2.2 术前功能训练 术前 2周开始戒烟,有呼吸道炎症者应先治愈。术前 3d开始嘱患者练习去枕平卧位,并让颈部处于略过伸位。训练患者床上大小便以预防术后的尿潴留。①教患者练习深呼吸,开始先缓慢深吸气,保持数秒使肺泡膨起。②利用深吸气增加呼出力,并增强排痰能力。③吸气时以手压迫腹部,呼气时以手压迫胸部,使胸廓扩大。以上能促进分泌物的排出,改善与强化呼吸运动功能,使肺膨胀并保持胸部的活动性与弹性。

2.3 气管、食管推移训练 3～5天协助患者用 2～4指在皮外插入切口一侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处,持续性向非手术侧推移,或是用另一手协助牵拉。患者开始每次持续 10～20min,此后逐渐增加至 30～40min,而且必须牵过线中性。偶有气管软化患者,进行此训练时会出现窒息而诊断出来,其手术应当在气管插管下进行[2]。

2.4 卧床排便训练 ①指导患者多食粗纤维食物和维生素新鲜蔬菜,预防和缓解长期卧床引起的便秘。同时,多变换卧床体位。②饭前餐后多抚摸腹部。③便后及时更换床单,清洁肛门和会阴部。④每日更换内裤。⑤藩泻叶泡水服用。

3.术后护理

3.1 去枕平卧 行颈椎前路手术后,应保持稳定的头、颈、胸呈中立位,翻身时轴线翻身,颈部用颈托制动,头颈两侧垫枕或垫沙袋,避免头颈过多屈伸,控制过度旋转。

3.2 密切观察呼吸情况 颈前路手术后 48h,尤其是在12h内,应密切观察患者呼吸情况。在颈椎前路手术中,由于血管结扎不牢固、止血不彻底、术后引流不畅、或患者凝血功能不良等,可造成颈部血肿,是颈椎前路手术较危急的并发症,处理不及时可造成患者窒息死亡[3]。在手术过程中,牵拉气管或刺激咽喉部出现水肿,造成上呼吸道阻力增加,当患者呼吸障碍,伴有紧急从睡眠中清醒时,应考虑睡眠呼吸暂停综合症的发生。当患者出现憋气、面色发绀,要及时报告医生,必要时拆线清除血肿,或做气管切开,应术后床头常规备气管切口包,以备急用,还应加强巡视,确保睡眠安全。进过密切观察呼吸情况,在这 32名患者中未发现上述症状。

3.3 引流管妥当放置 避免扭曲、受压,保持引流通畅。密切观察引流性质及量,若发现引流液颜色淡红,且稀薄量多时,说明有脑脊液漏。发现上述情况后,要及时报告医生,立即将切口负压引流改为普通引流,去枕平卧,采取严格的颈部制动,切口局部用 1kg沙袋加压。对头晕、呕吐患者,抬高床尾 30°～45°,予头低脚高位[3]。若引流量过多,色鲜红,切口敷料渗血多,周围局部隆起,且患者自感呼吸费力,提示有活动出血,应立即报告医生,按颈部血肿处理。在观察的 32位患者中,未发现有脑脊液漏和颈部血肿发生。

3.4 严格观察患者四肢的感觉、肌力、有无肌肉萎缩等情况 颈椎前路术后可出现硬膜外血肿、下肢深静脉血栓形成、脑梗死、肌肉萎缩等并发症,可表现为下肢或者四肢的肌力下降、感觉异常等。应鼓励患者早期功能锻炼,不能下床者在床上由护士及家属协助做主、被动功能练习,定时做四肢肌肉的按摩及热敷,对术后症状缓解较快。术后 1周协助患者半卧或半坐,术后 2～3周协助患者下床活动,鼓励并指导患者肢体功能锻炼。在观察的 32名患者中,未发现肢体肌力、感觉明显异常者。

4.出院指导

颈托维持至拆线,再以颈领石膏固定 3个月,待植骨愈合为止。避免颈部过度屈伸和旋转,养成良好的坐、站、行及工作姿势,平时转头动作应轻而慢。若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难,有梗塞感,有可能为植骨块脱落,立即复诊。术后 3个月摄 X线片示植骨间隙已完全融合,方可进行颈部功能锻炼。开始时做颈部屈伸,旋左、旋右运动,根据耐受情况,循序渐进,适可而止。由于疾病恢复期长,要调整好心态,增加耐心和信心。

1 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第七版.北京:人民卫生出版社,855.

2 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第三版.北京:人民军医出版社,1637-1644.

3 王惠琴,汪四花,林芬.34例颈椎前路手术早期并发症的观察余护理[J].中华护理杂志,2006,41(10):887-888.