1例缩窄性心包炎的围手术期护理

崔京玉 王荣娟 申龙河

慢性缩窄性心包炎是由于心包的慢性炎性病变导致心包增厚、粘连甚至钙化,使心脏的舒张和收缩受限,心功能逐渐减退而引起的全身血液循环障碍疾病。手术剥离缩窄的心包,解除机械性压迫是唯一有效的治疗方法[1]。我院 2009年8月 16日成功地为 1例缩窄性心包炎患者施行了心包切除术,手术圆满成功,经过 1个月的精心治疗和护理,患者治愈出院。现将围手术期的护理报道如下。

1.病例介绍

患者,女性,66岁,患者主诉:乏力、咳痰、胸闷、气促、呼吸困难 6个月,于 2009年 8月 10日在胸部外科住院。查体:颈部多发淋巴结肿大破溃形成瘘,心音遥远,脉搏 118次/分,有奇脉,双下肢水肿,活动完全受限。胸部CT提示:双侧胸腔积液、心包积液、心包膜增厚。在胸部外科完善术前准备后,于 8月 16日在全麻下行心包次全切除术,麻醉时间为 3小时50分,手术时间为 3小时 5分,术程顺利。手术结束后入ICU,带入左颈内、右锁骨下静脉直管、左桡动脉置管,贵要静脉输液管,胸腔闭式引流管 l根,气管插管接呼吸机辅助呼吸,留置导尿管。术后采取严密监测中心静脉压,密切观察生命体征、氧饱和度、桡动脉、有创动脉压、尿量,严格控制输液速度等措施。术后第 2天患者烦躁、躁动,拔出气管导管后做气管切开。术后第 3天患者完全撤离呼吸机,术后第 20天拔出气管套管、2个深静脉置管、胸腔闭式引流管,病情稳定,术后第 30天治愈出院。

2.围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 巡回护士术前到病房访视患者及家属,了解病情及患者的心理状况,向患者介绍治疗方法和护理措施,让患者相信科学,树立对医护人员的信任感和治疗信心,以良好心态接受手术。

2.1.2 营养支持 患者术前身体状况较差,对此我们指导患者多进易消化的鱼、蛋、牛奶、豆制品等食物,同时遵医嘱静脉输入白蛋白、血浆等营养物质,使患者改善营养,能在最佳身体状态接受手术。

2.1.3 心包炎护理 输液时遵医嘱严格控制输液量及输液速度,一般采取 30～40滴/min。术前进行正规抗结核治疗,按时发药,定期检查肝功能,抽取胸水,以便改善呼吸和循环功能。每日按时口服维持量地高辛,控制心率,指导患者自我监测,准确记录 24h尿量。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 由于心脏长期被束搏,心肌萎缩,心肌收缩力下降,易发生心律失常。因此密切监测心电图变化,对心律失常及时处理[2]。我们采用了术后 l周专人监护,使用多功能监护仪持续监测生命体征变化以及心电图变化,其中特别注意血压变化,准确记录24h尿量。

2.2.2 中心静脉压的监护术 术后心脏病的“禁锢”被解除,心脏舒缩功能立即改善,这时大量的组织液及静脉血回心,心脏负担加重[2]。中心静脉压可直接反映血容量、心脏功能及外周阻力的状况,应定时准确测量中心静脉压,及时调整输液量和速度[3]。

2.2.3 呼吸系统护理 本例患者术毕带气管插管入ICU,采用SIMV呼吸方式机械通气,因此痰多。对此当患者出现痰鸣音、呼吸费力、无力咳痰、血氧饱和度下降等情况时立即采用机器吸痰。吸痰时动作要轻柔、迅速、敏捷,吸痰管停留时间不宜超过 15s[4],以免发生窒息。吸痰顺序是先吸净气管内痰液,再吸口鼻腔的分泌物,不可将污染的吸痰管再回插入套管内,防止人为因素引起下呼吸道感染[5]。吸痰管吸 1次用 1根。气管切开后我们采用间歇气管内滴药和雾化吸入的方法来湿化气道。湿化液是生理盐水 250ml中加入庆大霉素 8万U和α-糜蛋白酶 4000u配制而成的。为促进患者痰液易于咳出,每 2小时 l次轻轻翻身、叩背,叩击时间一般采用 15～20min,叩击同时鼓励患者做深呼吸和咳嗽,利于排出痰液。

2.2.4 血电解质的监测和护理 心包炎患者由于术后心功能逐渐改善,大量的组织液进入循环系统,易发生电解质紊乱,定时抽血检查血电解质,准确记录尿量,根据尿量的多少及时调整无机盐补给[2]。患者出现腹胀、恶心、软弱无力、心悸、心律失常、血压下压、心力衰竭等是低钾血症的症状;在静脉补钾过程中,心率减慢常是血钾增高的标志[6]。因此我们注意观察心电图变化有助于发现血钾异常。本例患者虽然发生过低钾血症,但发现及时时、处理及时,未发生严重的后果。

2.2.5 体位与管道的护理 麻醉清醒之前取仰卧位,头偏向一侧,麻醉完全清醒、生命体征平稳后取半卧位,利于排痰和改善呼吸,利于引流。同时术后患者所带的管道较多,因此护理上保持各管道的通畅,固定好输液管、引流管,防止脱出、扭曲、受压。为防止患者意外拔管,气管插管固定时用胶布交叉固定在患者面颊部,气管套管用固定带固定在颈部,并随时检查固定情况,及时更换胶布及固定带,同时适当约束患者活动。定时挤压胸腔闭式引流管,观察有无血块堵塞引流管,保持引流管通畅,以免发生心包填塞等。每天更换引流液,更换水泵瓶时严格遵守无菌操作,以防感染。本例患者因颈部淋巴结破溃形成瘘,常有渗出液流出,所以锁骨下静脉置管和颈内静脉置管处敷料、气管切开处应每天换药 1次。必要时随时换药,换药时注意观察伤口周围有无红肿及分泌物,并保持局部清洁、干燥。

2.2.6 饮食与生活护理 指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食,适当限制盐的摄入,避免过饱,以防增加心脏负担。患者禁食期间每天做口腔护理 2～3次,鼓励患者漱口,以防口腔感染。术后让患者穿宽松的棉质内衣,修剪指甲防止皮肤抓破,保持皮肤清洁,床单保持平整、干燥。定时翻身,按摩骨突出部位,翻身时避免托、拉、推的动作,术后护理得当,未发生褥疮。

3.出院指导

指导并做好自我护理,提高自我保健能力,适当逐步增加肺活量,但最好半年内避免剧烈活动。定时检查了解心功能,如有不适随时就诊。

1 黄雪英,黄秋,彭慕莲,等.慢性缩窄性心包炎围手术期护理[J].广东医学,2003,24(10):1151.

2 李爱霞.缩窄心包炎围手术器护理[J].现代医药卫生,2006,22(4):575.

3 谭亚玲.缩窄性心包炎围手术期的观察及护[J].基层医学论坛,2006,10(9):A版831.

4 杨慧,吴彩芹,石莉红,等.气管切开术后呼吸道护理新进展[J].现代护理,2005,11(20),1704.

5 郭米嘉,魏娜。1例急性播散性脑脊髓炎肺不张患者的肺部护理[J].现代护理,2005,11(22):1956.

6 李道云.缩窄性心包炎术后低钾的护理[J].护士进修杂志,2005,20(7),628.