前置胎盘阴道流血与宫缩关系探讨

谭峰 李志英

前置胎盘是妊娠晚期出血的最常见原因,是妊娠晚期的严重并发症,处理不当可危及母儿性命,其典型的临床症状为无痛性阴道流血,出血与宫缩的关系少有报道。本文对本院产科收治的前置胎盘孕妇作临床观察分析,结果发现有85.26%患者伴有宫缩,报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 均为 2007年 1月至 2009年 12月在茂名市人民医院产科住院并诊断为前置胎盘者 118例,诊断标准根据张惜阴主编《实用妇产科学》第 2版:孕 28周后若胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎头先露部,称前置胎盘[1]。118例孕妇孕周在 28+～38+周,年龄最小 20岁,最大 42岁。第一胎 61例,占56.48%;第二胎 24例,占 22.22%;第三胎或以上孕妇 33例,占 21.30%。

1.2 方法

1.2.1 所有孕妇入院诊断按B超检查结果分类,分为中央性、部分性、边缘性,以处理前的最后一次检查来决定其分类。

1.2.2 所有孕妇入院时均用电子监护仪监测宫缩并详细记录,宫缩程度分强弱两种,宫缩≥2次/10段n,强度≥30 mm Hg,持续时间≥30s为强;宫缩 ＜2次/10 mi n,强度 ＜30 mm Hg,持续时间 ＜30s为弱。目测法计量阴道流血量,并详细记录。量多 ＞80ml,量中 20～80ml,量少 ＜20ml[2]。

1.2.3 入院时已达或超过 36周,B超提示胎儿发育成熟 20例即行急诊剖宫产,5例孕周分别为 30+5、32+2、33+4、34+3、35+1周,入院时出血量≥800ml,为抢救孕妇生命而行急诊剖宫产终止妊娠。其余 83例均伴有活动性出血,孕周在 28～35周,出血量 20～500 ml,孕妇一般情况好,生命体征平稳,胎心音 130～158次/标n,胎监评分 9～12分,且无缺氧征象,予硫酸镁 10～30 g/d静脉滴注,加用舒喘灵口服 7.2～14.4 mg/d抑制宫缩,并予止血药、能量合剂、氨基酸等对症支持治疗。治疗过程中密切观察子宫收缩及阴道流血情况,阴道流血减少或停止为有效,无改变或增多为无效。

2 结果

2.1 入院时前置胎盘阴道流血与宫缩情况 118例前置胎盘中 95例有不同程度的阴道流血,其中 85例伴有子宫收缩,占 86.32%,宫缩强 12例,占 12.63%,宫缩弱 70例,占73.68%,无宫缩者 13例,占 13.68%。无活动性出血的 13例中,强宫缩者无,宫缩弱 5例,占 38.46%,无宫缩者 8例,占61.54%。

2.2 宫缩与不同类型前置胎盘阴道流血的关系在期待治疗的 38例中,有 78例患者有不同程度的宫缩,中央性前置胎盘 18例,出血量多占 11例,占 6.11%;量中 5例,占27.78%;量少 2例,占 11.11%。部分性前置胎盘 37例,出血量多占 10例,占 27.03%;量中占 16例,占 43.24%;量少 8例,占 21.62%;无阴道流血 3例,占 8.11%。边缘性前置胎盘 23例 ,出血量多 2例,占 8.70%;量中 7例,占 30.43%;量少 9例,占 39.13%;无阴道流血 5例,占 21.74%。

2.3 治疗后阴道流血及宫缩情况 在治疗 83例中,阴道流血减少者 17例,停止者 54例,若 71例有效,有效率达85.54%,12例阴道流血量无改变。治疗过程中,有 64例宫缩消失,占 78.31%;19例宫缩减弱,占 21.69%。治疗宫缩的有效率达 100%。

2.4 治疗过程中,有 11例孕妇在治疗后第 3～7天出现阴道大流血,量≥800ml而行急诊剖宫产,孕周在 31～35周之间,其余 72例均期待治疗至 36周以后剖宫产,延长孕周在 3～108d,新生儿平均体质量 2570.4 g,新生儿死亡 2例,无孕产妇死亡。

3 讨论

前置胎盘典型症状是无痛性阴道流血,但“无痛性”并不等于无宫缩,随着孕周的增长,尤其是妊娠晚期,生理性宫缩会越加频繁,引起或加重胎盘进一步错位分离而引起出血。本组资料显示,前置胎盘阴道流血伴有宫缩占 86.32%,其中宫缩弱占 73.68%,宫缩强占 12.63%,无宫缩仅有 13.68%,因此大部分患者并未感觉明显腹痛,有可能仅感觉到腹部隆起变硬而痛觉不明显,但医生触诊腹部时确有不同程度的宫缩,且宫缩越强,阴道流血就会越多。

本组观察发现宫缩会导致或加重前置胎盘出血,宫缩时,中央性前置胎盘出血率最高,本文资料达 100%,出血量多者占 61.11%,考虑是中央性前置胎盘由于子宫颈内口全部为胎盘组织覆盖,容易受到子宫收缩的影响,发生胎盘与子宫下段的错位而出血,并且胎盘剥离面积大,导致出血量较其他类型的前置胎盘要多。

前置胎盘剥离、出血,由于剥离面位于子宫下段接近宫颈外口,细菌易自阴道侵入胎盘剥离面,加之产妇贫血,体质弱,免疫力低下,易发生感染,感染会促进前列腺素(P G)产生,胎盘剥离使蜕膜细胞溶酶体破坏释放脂酶A,从而使P G合成[2]。而P G在妊娠的任何阶段都可引起宫缩。本组资料显示,在 83例前置胎盘阴道流血伴宫缩的病例中,用硫酸镁及舒喘灵抑制宫缩取得明显效果,宫缩消失 64例,宫缩减弱 19例,有效率达 100%,而阴道流血停止 54例,减少 17例,有效率达 85.54%,没有出现严重的副作用[1]。

前置胎盘阴道流血的治疗 前置胎盘病情变化多端,产前难以估计其结局,处理原则是抑制宫缩,制止出血,纠正贫血,预防感染及延长孕周,促胎儿肺成熟,适时适式终止妊娠。即采取积极的期待疗法,降低围生儿死亡率。在期待治疗过程中,宫缩对前置胎盘起首要作用,因此抑制宫缩是治疗前置胎盘阴道流血的重要措施,在保证母婴安全的情况下,尽量延长孕周,提高新生儿的存活率,妊娠 36周左右,胎儿成熟后适时分娩,不能因暂时无出血或出血量少而长期继续等待,一旦发生急性出血或自然临产才终止妊娠,就失去了期待治疗的意义。

[1] 张惜阴.实用妇产科学.2版.北京:人民卫生出版社,2003:213-217.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1944,4:4.

[3] 徐增祥,杨辛,盛韵姑.妇产科急症学.北京:人民军医出版社,2004:94.