宫腔镜在困难宫内节育器取出中的应用

孙家骅

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年 1月至 2009年 12月共 66例,均因常规方法取器失败改用宫腔镜取器者,年龄 25～62岁,放置IUD年限:6～31年;置器时间:哺乳期 10例、人工流产术后21例、月经干净后 35例;适时取器妇女:绝经妇女 36例(绝经时间 1～12年),未绝经妇女 30例,其中要求再生育 8例,月经不调 19例,下腹部坠痛 3例。66例中金属圆型环 39例,宫形 10例,带铜 T型IUD7例,母体乐 3例,爱母环 3例,4例 V型环。

1.2 操作方法及处理 术前无取器禁忌证,未绝经妇女选择月经干净后 3～5d取器,术前常规均行盆腔B超或 X线透视,确定IUD的种类、位置。对于宫颈弹性差,宫颈管紧的患者,不应强行放入宫腔镜,术前服用米索前列醇 400μ g软化宫颈,2 h后再手术,效果更满意,扩宫困难者用2%利多卡因棉签做宫颈表面麻醉后再扩宫,可减少疼痛,易于操作。患者取膀胱截石位,常规消毒外阴,用5%葡萄糖注射液作膨宫介质,膨宫压力为 80～120 m mH g。宫颈注 5%利多卡颈紧ml,扩张器逐号由 4号扩至 7号。先用宫腔镜检查,了解宫腔内形态、内膜情况,了解IUD在宫腔的位置、形状、断裂部位、嵌顿、残留节育环段等情况,根据IUD的类型选择不同的取器方法,节育器完整者先用取环钩取环,尾丝回缩宫腔内的 T型或V型IUD,可经宫腔镜操作孔插入异物钳钳夹住尾丝团或夹住横壁缓缓牵拉至宫颈口处取出;对节育器嵌顿紧的患者,不可强行取器,可尽量将节育器牵拉至宫颈外口,用止血弯钳夹住后剪断牵拉出,已断裂者或断片残留者用止血弯钳予夹出。残段及断裂可在宫腔镜定位下钳夹取出,要了解子宫内膜损伤情况。IUD嵌顿在子宫内膜,表面有较厚的内膜覆盖,可用大号刮匙将内膜刮取后,用取器钩顺利取出;嵌入肌层,直视下用取器钩钩住金属环的暴露部分,轻轻用力牵拉,遇有阻力时可剪断下缘抽拉成丝取出,取环后再次行宫腔镜检;近期内有反复取节育器手术史,宫腔镜检查时应仔细检查有无子宫穿孔、子宫内膜有无损伤,并给予相应处理,术后应常规给予口服抗菌素预防感染。

2 结果

66例中均为常规取器失败 1～3次,操作时发现有 8例宫颈弹性差、宫颈管紧,6例子宫过度后倾。节育器形态正常 5例(7.58%);节育器嵌顿 24例(36.36%);节育器断裂、残留 19例(28.79%),镜下见长短不一的节育器断裂残段;节育器扭曲、变形 18例(27.27%)。在宫腔镜取器同时观察子宫内膜情况,如镜下发现可疑病变、或有不规则阴道出血者,则在取器同时行诊刮送病理检查。本组病理检查 34例,未发现子宫内膜恶性病变,其中增生性子宫内膜 12例,萎缩性子宫内膜 9例,炎症性子宫内膜 7例,IUD合并肌瘤 4例、子宫内膜息肉 2例,66例宫内节育器经宫腔镜检查 61例一次成功取出,成功率为 92.42%,取器后宫腔镜复查宫腔,除8例有内膜面轻度出血,3例浅肌层损伤外,余 55例(83.33%)无内膜损伤。无残端滞留及活动性出血。宫腔镜下取器成功率为 92.42%,无严重并发症发生。

3 讨论

由于IUD的位置或形态异常及带器者生殖器的变化导致IUD不能一次顺利从宫腔取出称为困难取器。常见取器困难的原因有:(1)常与IUD离开了正常位置或子宫颈狭窄有关。①子宫位置过度倾屈;②IUD尾丝迷失;③IUD断裂;④IUD植入(IUD粘着);⑤IUD穿出子宫[1],绝经后卵巢功能衰退,雌激素水平低落,子宫萎缩,使子宫与原来放置IUD不相适应,导致IUD变形、移位、甚至嵌顿;宫颈萎缩变硬、宫口紧,操作中极易发生节育器嵌顿断裂、子宫穿孔等并发症;(2)造成IUD取出困难的主要原因还与放置时的情况、带器年限、取器时间有关。①放置时所选用的节育器过大或其尖端部分放置时致部分器体嵌入子宫肌壁,使子宫内膜受损,患者感到下腹不适、分沁物有味、增多,造成宫腔感染和子宫出血,尤其哺乳期子宫偏小、肌层薄而软,易发生粘连、嵌顿。人流后宫体软而偏大,宫壁表面受损未恢复,偏大IUD紧贴宫壁,易发生摩檫粘连甚至嵌入子宫肌层,取环时容易发生子宫穿孔、出血等并发症。所以在哺乳期和人流术后最好采取其他方法避孕,或术前应注意选择与子宫腔相适应的节育器,放置时提高操作技能,并特别重视术后的随访;②困难取器率与带器年限的长短成正比,由于置入IUD对于机体是一种异物刺激,促使子宫内膜局部发生非感染性、特异性炎症反应[2],带器时间越长这种反应发生的时间越长,促使粘连的机会越多,困难取器发生率就越高,所以对于带器时间长者可考虑育龄中期换器一次;③节育器放置多年的妇女绝经后,出现下腹坠痛或少量阴道出血等症状与妇科肿瘤十分类似,在临床很容易将两者混淆而导致误诊,给患者造成心理、生理上的痛苦,为避免上述情况发生,减少取环的痛苦,应合理选择取器时间,过早取环,由于内分泌状况不稳定,可能再怀孕;太迟了,子宫萎缩,会给取环带来困难。因此妇女进入了更年期,月经紊乱,应考虑将宫内节育器取出,这样既可避免因生殖器萎缩变硬给取器带来的不利,又能最大限度地发挥避孕效果,同时缩短带器年限,降低取器困难率。

长期以来宫腔内的操作均是凭临床医师的经验进行,术前经盆腔 X线透视或B超检查来确定IUD存在。但 X线只提示在盆腔内,不能判断IUD与子宫的关系,而B超检查虽能显示IUD在子宫内的位置,但不能明确IUD形态、位置,对一些嵌顿、断裂、残留及移位的IUD,若盲目地反复钩取,会造成子宫损伤、出血等并发症,加重了患者痛苦和经济负担。宫腔镜直视下操作避免了取IUD的盲目性,减少了不必要的损伤,用于常规取器失败者有明显的优越性[3]。近年来国内外陆续报道应用宫腔镜对处理困难取器的定位及诊治,其临床效果优于单独使用 X线或 B超检查[4],本组 66例困难取器在宫腔镜下 61例一次性取出,取器成功率为 92.42%。故目前认为宫腔镜下取器是一种准确性高、实用性强、并发症少、安全有效的一种方法。本组 66例宫腔镜下取器手术均收到良好的效果,但如果病情复杂,再加上操作人员经验不足也会导致子宫穿孔、出血等严重的并发症。此外还有发生液体超负荷,甚至空气栓塞、猝死等可能。取器并发症的出现与宫颈管的狭窄密切相关。为避免取器时造成机械性损伤,如遇宫颈口紧,难扩张者,在术前服用米索 400μ g软化宫颈,2 h后再手术,效果更满意,米索前列醇为前列腺素E1(PGE1)衍生物,其作用主要是增强子宫平滑肌张力,收缩子宫,便宫颈结缔组织释放多种蛋白醇,促进胶原纤维降解,软化宫颈[5],联合 2%盐酸利多卡因棉签做宫颈表面麻醉后再顺序扩张宫颈,利多卡因可使组织感觉末梢麻痹,减轻术中剌激,同时也有松驰宫颈肌的作用[6],这样手术时间短,出血少,减轻患者痛苦和恐惧感,使取器顺利进行,减低了取器困难率。本组资料表明宫腔镜操作方便、直观,能清楚、准确显示节育器同宫腔内的关系,明确节育器在子宫内的位置,避免盲目操作和增加再次宫腔取器的机率,减少并发症的发生,宫腔镜下取器是一种简单易行、安全快捷、患者痛苦小,有重要的实用价值,值得临床推广应用。

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