粘连性肠梗阻临床治疗体会

杨新宇

肠梗阻是各种原因导致的肠内容通过障碍统称,是最常见的外科急腹症之一。粘连性肠梗阻是肠粘连或粘连索带压迫所致的肠梗阻,是临床上最常见的肠梗阻[1],其发生率占各类肠梗阻的 40%～60%。因肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻称为粘连性肠梗阻,临床极为常见。现对 2009年 1～12月收治的粘连性肠梗阻 36例的临床诊断及治疗体会如下。

1 临床资料

1.1 一般资料自2009年 1月至 2009年 12月,我院普外科共收治粘连性肠梗阻患者 36例。男 19例,女 17例,年龄30～71岁,平均 48.2岁。病例手术史,其中阑尾手术 15例、胃手术 4例、胆道手术 2例、脾手术 2例、妇科手术 3例、结肠手术 3例。术后至发病时间为 6个月至 8年,平均 28个月。住院天数 3～28d,平均 16d。

1.2 临床特点 常由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。既往有慢性肠梗阻症状和多次发作者多为广泛粘连引起的梗阻;长期无症状,突然出现急性梗阻症状,腹痛较重,出现腹部局部压痛,甚至腹肌紧张者,即应考虑绞窄性肠梗阻的可能。

1.3 治疗

1.3.1 非手术治疗 因手术并不能消除粘连且术后必然形成新的粘连,故对单纯性肠梗阻、不完全性肠梗阻、特别是广泛粘连者,一般选用保守治疗,进食水,胃肠减压补液,纠正水电解质酸碱平衡紊乱,同时给予生长抑素,待患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状减轻后,应用大承气汤 250 ml胃管注入,夹管 4h并 250ml灌肠至通气,将拔胃管前,注入 60 ml石蜡油夹管,其由肛门排出后再拔管。

1.3.2 手术治疗 适用于经非手术治疗不见好转甚至病情加重,或高度怀疑绞窄性肠梗阻者。手术方法根据粘连情况而选用下述方式。①因粘连带或小片粘连引起者可行粘连带切断或粘连分离;②广泛粘连引起者,对未引起梗阻的部分不予分离,因广泛粘连而数次引起肠梗阻者可行折叠排列术;③若一组肠管紧密粘连成团引起梗阻,可将此段肠管切除行肠吻合术,若无法切除则将梗阻近、远端肠管行侧侧吻合。

2 结果

本组 36例粘连性肠梗阻患者中 21例,保守治疗后症状、体征逐步缓解,住院天数 3～21d,痊愈出院保守治疗无效行急诊手术者 15例,术后积极抗炎,补液,给予营养支持等治疗。术后第 2天下床活动,第 4～5天胃肠功能恢复,肠管通气并进食,治愈出院。

3 讨论

肠梗阻是肠内容物不能顺利通过肠道,或通过发生障碍。根据发病原因通常分:粘连性肠梗阻,嵌顿疝,肠肿瘤,肠扭转,肠套叠是肠梗阻的主要发病因素,尤其是粘连占有相当大的比例。粘连性肠梗阻的直接病因是腹腔内粘连的存在。粘连和粘连索带形成可分先天性和后天性两种[2]。先天性者少见,可因发育异常或胎粪性腹膜炎所致;后天性者多见,常由于腹腔内手术、创伤、炎症、出血、异物等引起,临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻最为多见,约占粘连性肠梗阻的 80%。

粘连性肠梗阻诊断一般不难,主要是小肠机械性梗阻的表现,患者多有腹腔手术、创伤或感染的病史,以往有慢性肠梗阻症状和多次急性发作史。长期无症状,突然出现急性梗阻症状,腹痛较重,腹部局部压痛,甚至腹肌紧张者,应考虑是粘连带、内疝或扭转等引起的绞窄性肠梗阻。手术后早期发生肠梗阻,应与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调相鉴别。前者除肠粘连外,与术后早期肠管的炎症反应有关,既有肠腔的梗阻,又有肠壁炎症引起的肠动力性障碍;后者多发生在手术后 3～4d,肛门排气排便后,症状便自行消失。

因腹部手术的广泛开展,粘连是肠梗阻首发原因,粘连肠梗阻可分为两类:一类为手术后发生的肠梗阻,另一类为粘连型结核性腹膜炎引起的肠梗阻。本组手术后发生的肠梗阻占全部粘连性肠梗阻的 83.67%[3]。其中胃肠、阑尾、肝、胆、脾术后发生的肠梗阻占手术后肠梗阻的 90%,盆腔手术后发生肠梗阻占手术后肠梗阻的 10%。值得我们注意的是阑尾炎术后发生的肠梗阻占有相当大的比例,由此,可见手术与腹膜粘连紧密相关。

因为手术治疗并不能消除粘连,术后必然要形成新的粘连,再发梗阻的几率高,所以对早期、单纯性肠梗阻,不完全性梗阻,特别是广泛性粘连者,一般选用非手术治疗。如经非手术治疗不见好转甚至病情加重,或怀疑为绞窄性肠梗阻,手术须及早进行,以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。粘连性肠梗阻可多处发生,手术中应予注意。

[1] 高德明,吴金生.现代急腹症学,北京:人民军医出版社,2002,311.

[2] 凌锡森,王行宽.中西医结合内科学.中国医药科技出版社,2003.

[3] 朱维铭.腹部手术后肠梗阻处理.中国实用外科杂志,2003,23(8):459.