西洛他唑联合曲美他嗪和低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛82例临床观察

田玉杰

不稳定型心绞痛(UA)是急性冠状动脉综合征的表现形式之一，是介于稳定型心绞痛、急性心肌梗死(AMI)和猝死之间的一组急性冠状动脉综合征，发病率高，病情变化快，可逆转为稳定型心绞痛，也可以迅速发展为急性心肌梗死，甚至发生猝死［1］，若不及时治疗，预后较差，影响患者的生活质量。我院自2007年2月至2010年4月采用西洛他唑联合曲美他嗪和低分子肝素治疗不稳定型心绞痛，临床上收到较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按中华医学会心血管病分会制定的UA诊断和治疗标准，排除急性心肌梗死、脑出血、消化道出血、近期手术史、器官溶栓史、严重高血压、凝血功能障碍及妊娠、哺乳妇女、肝肾功能不全等，选择UA患者164例，随机分为治疗组和对照组，治疗组82例，其中男61例，女21例;年龄32～78岁，平均48.3±4.1岁。对照组82例，其中男62例，女20例;年龄33～77岁，平均(47.2±5.9)岁。两组年龄、性别、心绞痛类型、临床特点等方面差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者均接受常规抗心绞痛治疗。治疗组在此基础上口服西洛他唑(商品名培达浙江大冢制药有限公司)50 mg/次2次/d，曲美他嗪(商品名万爽力，施维雅制药有限公司生产)，20 mg/次，3次/d，连服6个月;低分子肝素钙(天津红日药业股份有限公司，6000IU/支)6000IU皮下注射，每12小时1次，连用10 d。对照组给予低分子肝素钙剂量用法同治疗组，阿司匹林肠溶片(商品名:拜阿司匹林，100 mg/片)100 mg，1次/d口服，连用6个月。用药期记录心绞痛发作频率、持续时间、发作间隔时间，药物不良反应，尤其观察有无出血倾向。每日至少1次常规18导联心电图检查，心绞痛发作时即刻查心电图，观察治疗前后凝血常规、血尿常规、肝肾功能变化。

1.3 疗效判定 显效:同等劳累程度下不引起心绞痛或心绞痛次数减少80%以上，心电图恢复正常或大致正常;有效:心绞痛发作次数减少50%，心电图缺血性ST段下降，治疗后回升0.5 mm以上，但未正常，或主要导联倒置T波变浅达50%以上，或T波由平坦转为直立;无效:心绞痛发作次数减少不到50%，心电图无改变或加重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 治疗组显效49例(59.8%)，有效26例(31.7%)，无效7例(8.5%)，总有效率91.5%;对照组分别为18例(22%)，43 例(52.4%)，21 例(25.6%)，总有效率74.4%，2组总有效率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组治疗前后凝血常规、血常规、肝肾功能比较，无明显改变。

2.2 心电图评价 治疗组显效38例(46.3%)，有效41例(50%)，无效5例(6.1%)，总有效率96.3%;对照组分别为20例(24.4%)，34 例(41.5%)，28 例(34.1%)，总有效率65.9%，2组总有效率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 药物不良反应 治疗组2例出现用低分子肝素钙注射部位出现过浅小瘀斑，改换注射部位后逐渐吸收，对照组出现1例，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和心肌梗死之间的一种临床心绞痛综合征，主要是冠状动脉硬化斑块破裂出血、血小板聚集和粘附激活凝血系统和冠状动脉痉挛，部分血栓形成，造成冠状动脉不完全闭塞导致冠状动脉血流减少，心肌细胞缺血缺氧、心肌细胞能量代谢障碍、酸性代谢产物增加所致［2］。治疗上主要以抗凝、抗血小板聚集。西洛他唑是一种口服的抗血小板药物，能抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶的活性，具有抗血小板聚集及血管扩张作用;抑制TXA2引起的血小板聚集，但不影响血小板的花生四烯酸代谢。对各种血小板聚集诱导剂引起的血小板聚集有强大抑制作用;可使血浆β-血栓球蛋白(β-TG，血小板特异蛋白)、血小板第4因子(PF-4)的浓度显著下降，且可使聚集块解离。对于由ADP或肾上腺素诱导引起的血小板聚集，西洛他唑不仅能抑制二次聚集，对初级聚集也有抑制作用。西洛他唑能迅速发挥抗血小板聚集作用，对反复给药者仍能发挥作用。因服用西洛他唑而受到抑制的血小板聚集能力在停药后可迅速恢复。西洛他唑不仅具有抗血小板聚集作用，还可以调节血脂水平，通过松弛血管平滑肌细胞，扩张动脉血管，抑制平滑肌细胞的增殖，减缓血管内皮的增生，稳定血管内膜斑块［3］。曲美他嗪通过选择性抑制脂肪酸氧化，糖酵解和葡萄糖氧化重新结合增加ATP产生，同时减少钙离子过载和细胞酸中毒，并逆转心肌缺血引起的代谢紊乱，促进心肌代谢，降低心肌负荷，降低心肌耗氧量，促进侧支循环，是具有抗心绞痛及心肌保护作用的新药［4］。曲美他嗪不同于传统的抗心绞痛药物，对静息或运动状态下的心率、血压均无明显作用，证实曲美他嗪可减少心绞痛发作次数，提高运动耐量，减轻心肌缺血，增强心功能，而不引起血流动力学变化，对冠心病心肌缺血及心功能不全的患者具有心脏保护作用。低分子肝素钙来自肝素的分离降解，通过特异性抗Xa因子活性及抗凝血酶活性而产生抗栓效用，而且抗血栓形成的作用较普通肝素更为有效［5］。本研究结果提示:西洛他唑联合曲美他嗪和低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛，在减少心绞痛发作次数、缩短疼痛持续时间、延长发作间隔等方面治疗组明显优于对照组(P＜0.05)，且三者合用时不良反应无明显增加。表明西洛他唑与曲美他嗪、低分子肝素钙合用疗效好、安全可靠，值得临床推广使用。

［1］ACC/AHA Guideline for the management of patients with untable angina and segment elebation myocardial in farction.Ancoll Cardiol，2009，36(2):970-1056.

［2］中华医学会心血管病学会.不稳定型心绞痛诊断和治疗建议.中华心血管病杂志，2006，28(6):409-412.

［3］王守力，韩雅玲，荆全民，等.西洛他唑对冠状动脉小血管病变支架术后再狭窄影响的前瞻性研究.中华心血管病杂志，2004，10(320):357.

［4］HOJO Y，IKEDA U，UENO S，et al.Expression of matrix metalloproteinasein patients with acute myocardial infarction.Jpn Cite J，2007，65(2):71.

［5］李方，方征，胡燕燕，等.低分子肝素对无症状性心肌缺血及其血液流变学的影响，中国生化药物杂志，2004，25(4):240-241.