谢维宁 姚民武 黄腊平 彭红兵 李烨
重型肝炎属中医“瘟黄”、急黄,等范畴,病情复杂而严重,是肝炎中病死率最高的一种类型,目前尚无特效治疗手段。而其中凝血功能紊乱是慢性肝病患者的一个重要的临床表现,目前临床上主要通过外源性补充凝血因子如输注血浆等来改善,但常受制于医疗费用昂贵、血制品紧缺等因素,尚缺乏经济有效的治疗措施。本研究旨在研究清热解毒、凉血活血法中药内服及灌肠对慢性重型肝炎凝血功能障碍的影响,以探讨中医药治疗重型肝炎的有效方法。
1.1 一般资料 所选60例慢性乙型重型肝炎均为广东省中西医结合医院感染科2008年6月至2010年6月期间住院患者,符合2000年西安《病毒性肝炎防治方案》的诊断和分型标准。治疗组30例,男27例(90%),女3例(10%);年龄25~68岁,平均(41.36 ±10.17)岁;住院(24.51±6.14)d,合并腹水者3例,肝性脑病者1例;对照组30例,男24例(80%),女5例(16.67%);年龄23~69岁,平均(39.96 ±9.85)岁;住院(23.67±7.34)天,合并有腹水者2例,肝性脑病1例,两组患者在年龄、性别、辨证分型及合并症等方面差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 纳入标准 ①符合慢性重型肝炎(乙型)诊断;②存在凝血功能紊乱者:入院治疗前实验室检查凝血酶原时间PT>14.5 s、纤维蛋白原浓度(Fib)<2.0 g/L,伴有或不伴有血小板计数(PLT)<100×109/L;③年龄18~75岁。
1.3 排除病例标准 ①其他原因引起的肝功能不全伴凝血功能紊乱者。如其他病毒性肝炎,肝脏寄生虫感染、自身免疫性肝病、胆汁瘀积性疾病、酒精性肝病、药物或毒物所致肝病、脂肪性肝病、肝脏遗传性疾病、肝脏血管性疾病发展而成的肝功能不全;②重叠其他嗜肝病毒感染者;③入院时发生DIC及溶血者;④合并有心脑血管、血液系统、呼吸系统、泌尿系统等严重原发病及精神病患者;⑤妊娠及哺乳期妇女。
1.4 治疗方法 对照组:单纯西医药综合治疗(护肝、利胆、退黄、抗感染)及补充凝血因子和血小板及白蛋白等对症支持治疗以及充分休息。未进行人工肝、肝移植等治疗手段;治疗组:在对照组治疗的基础上采用中医药治疗:(1)口服清热解毒,凉血活血中药:基本方以甘露消毒丹合犀角地黄汤加减(茵陈 15 g,栀子15 g,生地15 g,茜草15 g,大黄10 g,黄芩 10 g,滑石 20 g,薏苡仁 15 g,石菖蒲 15 g,赤芍 15 g,丹参15 g,蒲公英15 g);热重于湿者,加车前草、虎杖,白花蛇舌草;湿重于热者,加藿香、鸡骨草,车前子;瘀象明显者,重用赤芍80 g,益母草,红花;痰浊征象者,加胆南星,竹茹,天竺黄;气阴亏虚者,加女贞子、黄芪、太子参;气滞湿阻者 ,加广木香、佛手、猪苓。1剂/d,水煎分2次服用,早晚各服1次每次饭后半小时至1小时后服下,2周为一疗程,依据病情服用个疗程。(2)中药保留灌肠:主要药物:生大黄、乌梅、蒲公英、栀子,赤芍,红花,垂盘草,白背叶,枳实,生甘草,1剂/d,煎取 200 ml,高位保留灌肠 1 h,1 次/d。
2.1 血清学指标 凝血功能凝血酶原时间、纤维蛋白原、血小板计数、总胆红素,胆碱酯酶。由本院中心实验室统一检测,试剂购自上海生物医学研究所。
2.2 疗效标准 有效:治疗后较治疗前PT缩短,Fib回升,PLT回升或不下降,无出血事件发生(四项同时具备为有效);无效:治疗后较治疗前PT无改善或更差,Fib无改善或更差,PLT下降,有出血事件发生(四项但见一项为无效)。
2.3 统计学方法 采用SPSS 11.5软件包做统计分析。计量资料用平均数±标准差(±s)表示。所有计量资料用t检验,计数资料用卡方检验。
3.1 本次研究效果分析 在本次研究所观察的60例患者,3例患者失去联系(治疗组1例,对照组2例)。
3.2 两组疗效比较 治疗组共29例患者,有效21例,无效8例,总有效率72.41%;对照组共28例患者,有效例16例,无效12例,总有效率57.14%,两组比较有显著性差异(P<0.05)见表1。
表1 两组治疗效果比较(例,%)
表2 两组治疗前后血清生化比较(±s)
表2 两组治疗前后血清生化比较(±s)
注:组内比较,#P<0.05;组间比较,*P<0.05
组别PT PLT Fib TB CHE治疗组 治疗前 23.43±4.67 68.56±21.29 1.32±0.73 136.35±84.54 1937.65±462.54治疗后 16.53±8.43#* 69.94±23.67 1.83±0.63#* 51.56±17.53#* 2342.37±529.78#*对照组 治疗前 22..52±6.31 70.53±37.53 1.37±0.48 129.73±95.48 1892.53±573.62治疗后 18.93±9.93# 68.42±42.14 1.40±0.23# 106.93±52.57#1870.33±696.76
3.3 两组患者治疗前后血清生化的比较 治疗前两组PT、Fib、PLT、TB、CHE等指标基线水平一致,两组治疗前对比无显著性差异,说明肝病病情程度一致。治疗后,两组PT、Fib、TB水平有着显著改善,与治疗前比较有显著差异(P<0.05);治疗后比较,与对照组比较,治疗组对 PT、Fib、TB、CHE改善有着显著性差异,提示中药内服及灌肠对重症肝炎PT、Fib、TB、CHE 有着良好的治疗作用,见表2。
重型肝炎是肝炎最严重的类型,因感染病毒或其他病因引起机体免疫应答失调,产生多种细胞因子与炎性介质,造成肝细胞大块或亚大块坏死,病情进展快,短期内出现肝、肾等多脏器衰竭,病死率极高。
目前,现代医学对重型肝炎的治疗多以内科综合治疗为主,配合人工肝,肝移植。即使如此疗效仍远不能令人满意,且费用高昂,副作用较多。因此,有必要探索有效安全的治疗方法,根据文献及我们临床发现,中医药在治疗重症肝炎中有着良好的效果,相比现代医学,中医重视整体调节,采取综合性的干预措施,具有多靶点、多层次、多环节的调节作用。
中医无“重症肝炎”的病名,可归属中医“急黄”、“血证”、“鼓胀”等范畴,晚期又与“昏迷”、“关格”等密切相关。中医认为其病机为由湿热疫毒瘀阻,肝失疏泄,胆汁运行不循常道而外溢。由于湿热之邪随其在气分、血分,逆上或凝聚于胸腹三焦,可见毒热炽盛,瘀血发黄,热入心包,湿浊上扰清明,毒热迫血妄行或血运失统而出血随时因出血、昏迷、感染它疾而死亡。其中“瘀热互搏”为其病理基础[1],主要表现为肝胆热毒炽盛、湿毒壅盛,毒瘀胶着,肝体肝用俱损,脾肾气阴或阴阳两伤[2];针对其基本病机,我们采取中医以清热解毒。凉血活血法为主要治则。
本研究结果表明,采用清热解毒,凉血活血法结合中药灌肠取得良好的疗效,能够显著改善重症肝炎患者凝血功能,降低黄疸水平,改善患者肝脏合成能力,一般认为凉血活血法通过以下途径改善凝血功能:①能够改善微循环,增加肝脏供血供氧,促进肝细胞的修复和增殖,使有效肝细胞增多[3~5];②抑制免疫反应,减轻HBV感染引起的免疫损伤对肝细胞的损害,减轻肝细胞变性坏死[4,6,7];③对抗内毒素血症、炎症因子、减轻对肝细胞及血管内皮细胞的损害[8~10]。
中药高位保留灌肠在重型肝炎的治疗中具有独特疗效,中药灌入结肠后,即可在局部发挥通腑排毒作用,又可经结肠系膜吸收,通过直肠上静脉、肠系膜下静脉进入门静脉,不经胃酸及消化酶破坏,直达肝脏并进入体循环发挥全身治疗作用。
综上所述,清热解毒、凉血活血法可以较好的改善重症肝炎患者凝血功能紊乱、降低黄疸水平,提高肝脏合成功能,具有较好的安全性。充分发挥了中医药的优势,且经济有效,有助于临床推广及进一步深入研究。
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