重症有机磷中毒合并中间综合征致死的经验教训

冯飙

中间综合征(IMS)是急性有机磷中毒经积极救治，在急性胆碱能危象消失后，迟发性周围神经病变出现之前的一组以肌无力为突出表现的临床综合征，是一误诊率和病死率较高的临床综合征［1］。在重症有机磷中毒中发生率较高。现对我院14例重症有机磷中毒致中间综合征致死原因回顾性分析如下。

1 材料与方法

1.1 诊断标准 AOPP诊断标准:有明确的服药史，口腔呼出气体或呕吐物有蒜臭味，大汗、口腔有分泌物、瞳孔缩小、肌束震颤，明显的呼吸困难、发绀、肺水肿或脑水肿，意识障碍、抽搐、PaO2＜60 mm Hg，伴或不伴CO2储留，血胆碱醋酶活力30%以下［2］。IMS诊断标准:所有患者均出现突然呼吸机麻痹或先出现发音无力、睁眼困难及吞咽困难、抬头无力等肌力下降，部分出现V、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ对颅神经支配肌的肌力减弱基础上激发呼吸肌麻痹。

1.2 一般资料 本组14例死亡患者，其中男6例，女8例，年龄20～69岁;均为口服中毒，其中甲胺磷4例，敌敌畏3例，乐果4例，混合中毒3例;服药量40～250 ml;就诊时间为15 min～9 h。其中IMS发生在中毒后＜24 h 2例，24～72 h 7例，＞72 h 5例。有5例在神志清醒情况下一开始就出现呼吸肌麻痹，口唇及颜面进行性发绀。死亡时间为入院3 h～12 d，平均7.5 d。

1.3 抢救方法 所有患者均给予洗胃、补液、尽快应用阿托品达到阿托品化，并维持阿托品化，及时足量应用胆碱脂酶复能剂，应用地塞米松、呋塞米、甘露醇，抗感染治疗，维持水电解质及酸碱平衡，防治各种并发症。一旦患者呼吸困难，立即呼吸机辅助呼吸。

2 结果

14例死亡患者中，12例死于呼吸衰竭，1例死于多脏器功能衰竭，1例死于低钾血症。平均死亡时间为3 h～12 d。其中2例患者中毒前合并慢性肺源性心脏病，5例患者于服药后2～5 h就诊。8例患者存在复能剂使用不足。

3 讨论

3.1 IMS概念及机制 1987年由Senanayake和Karalliedde首次提出［3］。主要指急性有机磷中毒经救治，急性胆碱能危象消失后1～4 d，周围神经病出现前，以部分颅神经支配的肌肉、屈颈肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力减弱或麻痹为特征的一组临床表现。突出表现即所谓的迟发型周围性呼吸衰竭，应与AOPP所致的中枢型和急性外周型呼吸衰竭相区别。IMS的发病机制仍未明确，一般认为是胆碱脂酶活性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受体，使其失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍，而出现骨骼肌麻痹;也有观点认为，有机磷中毒可导致神经肌肉接头处生物膜上离子通道功能紊乱，钙离子流量低于钠离子流量是有机磷化合物对神经肌肉接头有害的作用因素。

3.2 IMS合并重要脏器原有基础病变的死亡率增高 有报道表明［4］，中毒前其心、肺、肝、肾等重要脏器已有基础病变患者发生IMS，其死亡率明显高于无基础病变者。本组2例患者中毒前合并慢性肺源性心脏病，于服药后1 h内就诊，给予充分洗胃，达到并维持阿托品化，使用胆碱脂酶复能剂等治疗，患者入院后迅速出现口唇紫绀，呼吸困难等呼吸肌麻痹症状，给予机械通气，但患者很快出现心跳骤停，于入院3 h内死亡。

3.3 就诊及洗胃时间与IMS发生的关系 洗胃是经口急性有机磷中毒主要抢救措施之一，早期洗胃也可减少IMS的死亡率，洗胃是否彻底直接影响到救治效果。有报道表明［5］，服药1 h内进行彻底洗胃，早期去除毒物的进一步吸收，可使IMS的死亡率下降43%，本组14例死亡患者中，有5例患者于服药后2～4 h就诊，死亡时间分别为入院后的9、22、25、45、48 h，其死亡时间和服药后洗胃时间呈反相关。

3.4 胆碱脂酶复能剂使用与IMS发生的关系 呼吸衰竭是急性有机磷中毒合并IMS死亡的主要原因，临床上有实用意义的抗毒措施是应用胆碱脂酶重活化剂使中毒酶活力重新活化，以及使用抗胆碱药阻断乙酰胆碱对胆碱能受体的作用。由于有机磷农药毒性大，脂溶性高，毒物吸收快，中毒症状发展迅速，拮抗剂应用不及时可因支气管痉挛及分泌物堵塞支气管而致外周性呼吸衰竭。中毒剂量大时可出现呼吸中枢抑制而致中枢性呼吸衰竭，两者均可导致迅速死亡同。临床常用药物阿托品只能对抗毒菌碱样症状，对烟碱样症状无效，而胆碱脂酶复能剂不易通过血脑屏障，对中枢性呼吸衰竭难以起作用。只有降低有机磷在血液中的浓度，减少其与胆碱脂酶的结合，才能有效控制病情的发展，促使呼吸功能的恢复。有学者认为，在抢救重症有机磷中毒合并中间综合征时，足量和长期使用胆碱脂酶复能剂是防止病情反跳的关键［6］。本组14例死亡患者中，8例患者存在复能剂使用不足。8例患者解磷定的平均使用时间是6.7 d，使用最长病例为8 d，最短病例为4 d，最短患者在停用解磷定22 h出现呼吸衰竭，最长在停用解磷定70 h出现反跳症状。有文献报道，使用胆碱脂酶复能剂10 d以上可以降低急性有机磷中毒IMS的发生率，根据本组的病例表明，早期足量长期使用胆碱脂酶复能剂是降低IMS导致死亡不可忽略的因素。

在对14例死亡患者的死亡原因分析时发现，合并重要脏器原有基础病变、就诊及洗胃时间较迟、复能剂使用不足是导致死亡的主要因素。同时还发现，老年IMS患者较青少年和中年人更易死亡，血清钾水平降低、毒性程度等也是导致患者死亡的原因，这将在临床实践中进一步得到证实。

［1］付联群，侯风英．有机磷中毒中间综合征特殊表现型13例分析．中国综合临床，2005，21(6):513．

［2］Ozer C，Kuvandik G，Gokel Y，et al．Clinical presentation and laboratory findings of organic phosphorus poisoning．Adv Ther，2007，24(6):1321-1329．

［3］陈灏珠．实用内科学．人民卫生出版社，2002:760．

［4］贾卫宾，张海生．目前救治急性有机磷农药中毒应注意的几个问题．中华内科杂志，2000，399(40):281-283．

［5］Tsai JR，Sheu CC，Cheng MH，et al．Organophosphate poisoning:10 years of experience in southern Taiwan．J Med Sci，2007，23(3):112-119．

［6］Shadnia S，Darabi D，Pajoumand A，et al．A simplified acute physiology score in the prediction of acute organophosphate poisoning outcome in an intensive care unit．Hum Exp Toxicol，2007，26(8):623-627．