急性药物性肝病30例临床分析

许淑华

药物性肝病是指在使用某种或几种药物后，由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害。近年来临床上药物性肝炎并不少见，以急性肝炎最为多见。约占90%以上，少数患者可发生威胁生命的重症或急性肝功能衰竭，是药物肝毒性临床监测和防治的重要问题。本文对30例急性药物性肝病的临床资料进行了回顾性分析

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008年3月至2010年4月在我院住院的急性药物性肝病30例，其中男18例，女12例，年龄20～76岁，平均(43.4±13.8)岁。既往无病毒性肝炎病史。用药后1～12周后发病，平均22 d。病程4～12周，

1.2 诊断标准 根据1997年Maria［1］提出的药物性肝病损害的诊断标准进行评分，总分14分者入选，并按照世界卫生组织所属医学科学国际组织委员会制定的急性肝损傷标准［2］，肝功能异常持续时间不超过3个月。临床分型标准参照国际药物性肝损害分型标准［3］分为3型:ALT升高＞2倍或R≥5(R=ALT超过正常值的倍数/ALP超过正常值的倍说)为肝细胞型;ALP升高＞2倍和R≤2为胆汁淤积型;ALT、ALP升高＞2倍和2＜R＜5为混合型。

1.3 治疗效果判断标准 参考于涛等［4］的药物性肝病疗效判断标准，分为治愈、好转、无变化、恶化和死亡。

2 结果

2.1 本组诱发急性药物性肝病的药物包括异胭肼、利福平、吡嗪酰胺9例、阿奇霉素1例、酮康唑2例、左氧氟沙星1例、联合化疗2例、他巴唑2例、中草药6例、二甲双呱2例、阿司匹林2例、利巴韦材1例、苯妥英钠1例、卡马西平1例。服用用药时间 最短5 d，最长12周，平均22 d。用药过程中有两例按时监测肝功能，发现异常。

2.2 急性药物性肝病的临床分型及实验室检查 急性肝细胞型18例，占60%;急性胆汁淤积型6例，占20%，混合型6例，占20%。ALT 40～1586 U/L，AST35～975 U/L，ALP30～461 U/L，TB 14 ～618.4 μmol/L，CB 14 ～ 256 μmol/L。病毒学指标均阴性。抗核抗体、抗平滑肌抗体均阴性。

2.3 急性药物性肝炎的临床表现 黄疸25例(83%)、纳差23例(75%)、腹胀15例(50%)、恶心、呕吐14例(46.7%、)瘙痒5例(16.7%)、发热2例(6.7%)、腹痛2例(6.7%)、皮疹1例(3.3%)、肝大5例(16.7%)、腹水2例(6.65)、肝性脑病1例(3.3%)。

2.4 治疗及预后 病例一经临床确诊，立即停用可能导致肝损害的药物。静脉给予维生素c、甘草酸二铵·还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸等。治愈 22例(73.3)、好转 5例(16.9%)、无变化2例(6.6%)、恶化1例(3.3%)。

3 讨论

药物性肝病的临床表现多种多样，包括急性和慢性药物性肝损害，轻者仅ALT异常，重者可能出现肝功能衰竭。临床上以急性药物性肝损害较为常见。本组研究中，以Maria诊断标准进行评分，从本院2008年至2010年期间统计出急性药物性肝病30例。数量如此少，究其原因，其一是临床医生对药物性肝病没有足够认识，可能存在一定程度的漏诊;其二，现有的常规肝功能试验对隐匿型肝病不够敏感，难以反映其轻微的变化，且目前缺乏特异的检查方法，给药物性肝病的诊断带来一定困难［5］。

本研究中导致急性药物性肝病的药物中排名前5位的是:抗结核药、中草药、抗生素、化疗药物和抗甲状腺药。这与近年来报道的引起药物性肝病常见的药物是一致的。应引起临床工作者的高度警惕和重视，认真掌握药物的适应证，密切监控药物的毒副作用，最大限度的避免药物性肝病的发生。近年来，抗结核药物引起的肝损害有增多的趋势⑥。这是结核病发病的回升，广泛使用该类药的结果。本组资料多与疗程长、药物用量大、联合用药有关，以利福平加异烟肼加吡嗪酰胺或者加乙胺丁醇为多。利福平是肝微粒体酶的诱导剂，可导致异烟肼的毒性代谢产物增加。这与联合用药物之间的相互作用有关。中药制剂引起的肝损害近年来也日益增多，并有致死的报告。据统计，约有100多种中草药和30余种中成药可引起肝损害。本组研究中，中草药占损肝药物的第二位，中草药如石蚕属植物、吡咯生物碱类草药、胶苍术苷类植物等均对肝脏有损害。而且中草药的植物成分极为复杂，其引起肝损害的确切成分及机制，至今仍知之甚少，很有可能是一些未知成分引起肝损害。

急性药物性肝病大多数患者预后较好，本组病例99%的患者均治愈或好转出院。我们认为密切监控药物毒副作用及早期诊断很重要，及时停用药物可使大部分患者的肝功能得以恢复。由此建议对于有肝毒性可能的药物需要在用药过程中密切监测。对于血清转氨酶升高达到正常值上限2～5倍的无症状者，建议每2～4周监测一次血清生化指标;如果血清转氨酶升高大于正常值上限的10倍，肯定为急性肝损傷，需要立即停药观察。如果用药后血清转氨酶大于正常值上限的3倍，血清胆红素随之增高至正常值上限的2倍以上，而血清ALP正常，则提示为高危性的肝细胞性黄疸，须立即停药，并密切监测病情变化［7-8］。及时停药及保肝治疗可使大部分患者的肝损害得以恢复。但在某些情况下会进展为肝衰竭，出现肝功能衰竭时除积极监测和纠正并发症外，人工肝支持疗法有可能挽救患者生命。临床医生应对本病保持高度警惕，仔细询问用药史，随时观察病情变化、临床特征、肝功能及病毒标志物及腹部影像等资料，以明确诊断，避免造成严重后果。

［1］Maria VA，Victorino RM.Development and validation of a clinicai scale for the diagnosis of drug-induced hepatieis .Hepatology，1997，26:664.

［2］厉有名.药物性肝损害的临床类型及诊断策略.中华肝病杂志，2004，12(7):445.

［3］Berichou C.Criteria of drug-induced liver disorders.J Hepa-tol，1990 ，11:272.

［4］余涛，文卓天 .药物性肝病218例病因及临床分析.新医学，2006，37(1):23.

［5］王思宝.张定风，现代肝脏病学.北京:科学出版社，2003:700.

［6］蔡皓东.药源性肝损害.药物不良反应，2003，2(5):101.

［7］Polson J，Lee WM.American Association for the Study of Liver Disease.AASLD position paper:the management of acute liver failure.Hepatology，2005，41(5):1179-1197.

［8］FDA Working Group.CDER-phRMA-AASLD Conference 2000:clinical white paper on drug-induced hepatotoxicity，November 2000.