基层医院诊治粘连性肠梗阻的体会

李忠波

粘连性肠梗阻是由于肠系膜粘连而致肠道内容物的通过障碍，多见于腹部手术、炎症和创伤后，其发生率约占肠梗阻病例的32% ～44%，病死率高达8% ～13%［1］。为了提高基层医院诊治粘连性肠梗阻的水平，现将我院2004年1月至2010年1月收治的26例粘连性肠梗阻患者的临床资料，分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例中，男19例，女7例，年龄17～25岁，平均37.5岁。初次住院者8例，第2次住院者12例，住院3次及以上者6例。26例患者均有腹部手术史，其中阑尾切除术16例，妇产科手术5例，胆囊手术3例，胃大切及胃穿孔修补术2例。手术病史最短20 d，最长14年。发病距住院时间12 h以内者5例，13～48 h者13例，49～72 h者4例，72 h以上者4例，其中1例于发病后6 d入院。

1.2 临床表现及辅助检查 所有患者入院前均有不同程度的腹痛，多有肛门停止排便、排气，腹痛明显者22例，腹胀17例，恶心或呕吐15例，腹部压痛或可见肠型21例，反跳痛6例，腹肌紧张3例，肠鸣音元进11例，肠鸣音减弱或消失5例，可闻及气过水声及振水音20例。26例均行腹部立位X线透视或平片检查，均见液气平面。入院24 h内血常规检查:WBC＞10×109/L11例，＞15×109/L者5例。本组病例诊断均根据病史、症状、体征及腹部X线检查。

1.3 治疗方法 26例中除4例急诊手术外，其余22例均先行非手术治疗，其中中转手术7例。非手术治疗措施包括禁食、胃肠减压，补液抗炎、纠正水电解质及酸碱失衡，肥皂水灌肠及对症治疗。手术治疗的方式则根据粘连的不同类型和程度，采用粘连松解术6例，粘连松解加肠切除吻合术4例，松解后行肠排术1例。

1.4 结果治愈23例，好转3例，未发生肠瘘短肠综合征等严重并发症，无死亡病例。

2 讨论

粘连性肠梗阻是肠梗阻最常见的一种类型，常因手术、腹腔感染、腹部外伤等引起，其中约80%是手术粘连所致［2］。一般认为阑尾和盆腔手术后并发粘连性肠梗阻的机会最多［3］。文献指出［4］，术后早期肠梗阻既可以由肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成，也可以是手术操作范围广，创伤重或已有炎症，尤其是曾进行手术的病例，腹腔内有广泛粘连，剥离肠浆膜层有炎性渗出，肠袢相互粘着，即术后早期炎性肠梗阻。本组26例粘连性肠梗阻均有腹部手术史，其中阑尾切除术16例(61.5%)，其次为妇产科手术、胆囊手术及胃手术，与诸多作者报道相一致。粘连部位一般都发生在小肠，引起结肠梗阻罕见，常见的类型为:①肠管一部分与腹壁粘连固定，多见于腹部手术或腹壁曾由严重炎症或创伤后，损伤肠管呈锐角扭转;②粘连束带压迫或缠绕肠管形成梗阻，或形成内疝;③肠管本身粘连成团，局部肠爱狭窄或扭转。临床上根据患者既往手术史、临床症状、体征与辅助检查，粘连性肠梗阻确诊并不困难，但在临床上应及早区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性肠梗阻。如患者出现下列情况时应考虑绞窄的可能:①腹痛发作急骤剧烈，腹胀加剧;②呕吐出现早、剧烈而频繁;③病情发展迅速，精神状态差，休克出现早难以纠正;④有明显肠系膜刺激征，移动性浊音或腹穿抽出血性液体者;⑤腹部X线检查发现孤立扩张肠袢。晚近有文献报道［5］，腹部CT对绞窄性肠梗阻诊断的敏感性为96%，特异性为93%。鉴于基层无此条件，故仍应根据病史、临床表现及腹部X线检查确诊，尤其腹部X线立位平片对诊断粘连性肠梗阻及绞窄性肠梗阻具有重要价值。

粘连性肠梗阻的治疗方法有非手术治疗和手术治疗，以往由于非手术治疗有其适用性与疗效性限制，手术治疗又容易引起新的粘连，故该病一直是胃肠疾病治疗中的一个难题。近年来认为，粘连性肠梗阻多为单纯性肠梗阻，只有10% ～25%的患者发展为绞窄性肠梗阻［6］。对非绞窄单纯性肠梗阻，经禁食、禁水、胃肠减压、维持水、电解质及酸碱平衡、抗炎以及应用一些润肠药物及中药等保守治疗，多数患者症状得以缓解。但在相当一部分患者入院时表现为非绞窄的单纯粘连性肠梗阻，经非手术治疗无效需要中转手术治疗，还有一少部分患者在非手术治疗过程中出现绞窄性梗阻征象，需要中转手术治疗。本组4例患者入院时绞窄性肠梗阻明显，即行急诊手术治疗，其余22例均先行非手术治疗，其中有7例经非手术治疗无效而中转手术治疗。我们认为，非手术治疗期间应严密观察患者的生命特征和各种症状的变化，根据病情及时进行各种辅助检查的复查，若出现下列情况应及时、果断地中转手术:①单纯性、不完全性粘连性肠梗阻经非手术诊疗12～48 h未见好转或腹绞痛等症状加重者，本组有4例属此情况;②有腹膜炎等绞窄情况者，本组7例属此情况;③经多次非手术治疗仍频繁、反复发作者，本组有3例属此情况。本组26例非手术治疗11例，手术治疗15例，结果治愈23例，好转3例，未见发生肠瘘、短肠综合征等严重并发症，无死亡病例。因此，对粘连性肠梗阻的治疗方式的选择，应根据具体病情而定，非手术治疗和手术治疗仍是基层医院治疗粘连性肠梗阻可选择的方法。晚近推崇腹腔镜下粘连松解术，值得重视和借鉴。

［1］张连阳.粘连性肠梗阻的治疗进展.局解手术学杂志，2005，14(2):1.

［2］陈伟雄.粘连性肠梗阻36例诊治体会.白求恩军医学院学报，2009，7(3):131-132.

［3］胡继康.急性肠梗阻843例病因分析.实用外科杂志，1998，8(7):362-363.

［4］倪克勤，王菊.术后粘连性肠梗阻临床分析.现代中西医结合杂志，2008，17(2):3158-3159.

［5］Zalcman M，Sy M，Donckier V，et al.Helical CT signs in the diagnosis of intestinal ischemia in small-bowel obstruction.AJRAm J Roentgenol，2000，175(6):1601-1607.

［6］邓时洋，肖启恩.粘连性肠梗阻的手术治疗及预防分析.中国中医药现代远程教育，2009，7(6):32-33.