38例重型颅脑损伤合并尿崩症患者的临床分析

都日亮，徐世新，姚 舒

（1.吉林省通化市人民医院脑外科，吉林通化 134001；2.吉林省通化市第二人民医院，吉林通化 134003）

重型颅脑损伤后并发尿崩症临床少见，常引发水电解质紊乱，给治疗造成困难，甚至危及患者生命。本院2004年2月～2010年8月共收治此类患者38例，现就其诊断与治疗总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男25例，女13例；年龄17～63岁，平均36岁。车祸伤28例，坠落伤6例，击打伤4例；其中颅底骨折20例，脑挫裂伤合并颅内血肿29例，弥漫性轴索损伤2例，硬膜外血肿12例，硬膜下血肿25例，外伤性蛛网膜下腔出血32例。2例保守治疗，其余36例分别行去骨瓣减压术，硬膜外血肿清除术，硬膜下血肿清除术，脑挫裂伤清创术。出现尿崩症的时间为伤后 6～15 d ，平均 10 d。 GCS评分：4～8分 32例，9～12分6 例。 24 h 尿量为 4 880～16 550 ml，平均 8 060 ml；尿比重为 1.000～1.005；尿常规检查：尿糖（-），尿蛋白（-）；血清钾：2.9～4.2mmol/L，血清钠：110～148mmol/L，血清氯：85～100mmol/L，血钙：2.0～2.8 mmol/L。

1.2 治疗方法

①积极治疗颅脑损伤；②补充与尿液丢失等量的液体，尽管所排尿液钠含量较低，但因尿量过大，仍将造成体内钠的丢失，所以补液同时也应适宜少量补钠；③口服氢氯噻嗪效果不明显，其作用机制可能与抑制肾小管对钠的重吸收、细胞外液中钠浓度下降、抑制丘脑下部渴觉中枢兴奋、减少饮水有关；④应用垂体后叶素针剂治疗，5～15 U/d,使用静脉推注泵缓慢泵入，根据尿量调整泵入量；⑤部分中重症患者使用垂体后叶粉剂（尿崩停）鼻腔吸入，每次20～50 mg，3次/d；⑥应用油剂升压素抗利尿素（长效尿崩停），1 ml/次，深部肌内注射药效可维持5～10 d左右，注意根据病情及时调整用量；⑦口服（鼻饲）1-脱氨-8-右旋-精氨酸加压素（弥凝），0.01～0.02 mg，2～4次/d；⑧值得注意的是，采用激素替代疗法，如果尿量下降，则应该减少静脉补液量以避免水中毒。

2 结果

通过上述治疗，32例患者病情恢复，尿量及尿比重达到正常，4例因脑外伤进行性加重并发呼吸循环衰竭而死亡，1例因肺感染而致感染性休克而死亡，1例放弃治疗失随访。

3 讨论

3.1 病因

颅脑损伤并发尿崩症多因丘脑下部视上核和室旁核损伤，或垂体柄内视上-垂体束受累致使抗利尿素分泌不足而引起[1]。也有报道认为蛛网膜下腔出血导致鞍区血管痉挛[2]从而导致垂体供血不足，功能受损。弥漫性脑肿胀压迫垂体，也可导致垂体供血不足，功能异常[3]。

3.2 病理生理

外伤性致病因素导致抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）分泌不足，致使流经肾脏远曲小管和集合管的低渗液不能被有效地重吸收，使得大量游离水从终尿中排出，尿渗透压持续低于血浆渗透压，形成低渗尿[4]。起初血尿素氮和血细胞比容偏低，同时血钠和血浆渗透压可以偏低或正常，但如不能及时有效补充水分，血浆钠和渗透压很快上升到很高的水平，导致高钠血症，危及患者生命[5]。

3.3 临床表现及诊断

①既往无糖尿病、肾病病史且无肾脏复合伤；②每日尿量4 000～10 000 ml以上，尿比重低于 1.005；③停用脱水剂后尿量减少不明显；④控制入量不能使尿量减少，尿比重不增高；⑤结合头颅CT或MRI等影像学检查，可见垂体-下丘脑部位损伤或者伴有下丘脑损伤其他临床表现者，均有助于诊断本病。需要注意的是，及时、准确统计患者24 h的出入量，配合尿比重检查有助于早期发现、诊断尿崩症。

3.4 治疗

①积极治疗脑外伤，本病继发于颅脑损伤，只有颅脑损伤得到有效治疗,尿崩症才能得以缓解[6]。具体方法：因丘脑下部视上核和室旁核损伤，或垂体柄内视上-垂体束受累致使抗利尿素分泌不足而引起的尿崩症，可积极治疗神经水肿，应用神经营养药物；因蛛网膜下腔出血导致鞍区血管痉挛致病的患者，如为闭合性颅脑损伤，可行腰椎穿刺排出血性脑脊液缓解病情，还可应用钙离子通道阻滞剂减轻血管痉挛；因弥漫性脑肿胀压迫垂体，导致垂体供血不足而致病的患者，如有手术指征及时手术，术后严密监测，调整颅压。无手术指征的，综合治疗脑水肿，积极治疗颅内高压；此外，改善下丘脑以及垂体的供血﹑供氧（包括无禁忌证的低分子右旋糖酐的应用﹑高压氧治疗等）也非常重要。②根据出入量及时、足量的补液，同时调整电解质，依据病理生理，适宜地补钠，以减少尿崩症对脑外伤治疗的影响。③激素替代疗法在临床中被证实效果确切而明显。④尿崩症常常合并下丘脑、垂体周围其他内分泌紊乱和代谢障碍，应严密观察，及时发现并治疗。

3.5 预后

本病的预后与颅脑损伤的严重程度和治疗效果密切相关，如颅脑损伤严重，尿崩症出现的早，则预后不佳，甚至危及生命；如合并丘脑下部视上核和室旁核以及垂体的器质性病变，预后不佳,须长期依赖药物控制病情，形成永久性尿崩症；如下丘脑及垂体仅因水肿或短暂缺血导致功能异常，去除病因病情缓解，则为暂时性尿崩症，预后尚佳。尿崩的出现，使颅脑损伤的治疗更困难、更复杂，所以应当早发现，早诊治，以减少对颅脑损伤治疗的影响。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:302.

[2]展如才,张合林.重型颅脑损伤后尿崩症的临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2007,12,(6):367.

[3]黄国河.陈汉民等重型颅脑损伤致中枢性尿崩症的诊治及疗效分析[J].临床军医杂志,2007,35,(6):947.

[4]赵继宗.神经外科手术精要与并发症[M].北京:北京大学医学出版社,2004:144.

[5]江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医大学出版社,2004:298.

[6]黄寨,黄鹏.20例颅脑损伤后尿崩症的诊治体会[J].广西医学,2007,29,(11):1772.