T管皮下埋藏法在长期胆道引流术中的临床应用

程相超，赵建红，袁启东，李长江

（河南省直第三人民医院普外科，河南郑州 460006）

T管皮下埋藏法在长期胆道引流术中的临床应用

程相超，赵建红，袁启东，李长江

（河南省直第三人民医院普外科，河南郑州 460006）

目的：探讨T管皮下埋藏法在胆道长期引流术中的治疗效果。方法：回顾性分析2008年1月～2010年2月本科行胆管手术后T管长期引流治疗患者13例，患者均行手术后T管皮下埋藏法治疗。结果：全组患者中发生T管引流口感染1例；并发T管脱入腹腔1例，行局麻手术取出T管治愈；并发胆总管结石残留1例，行手术后经T管窦道胆道镜取石治愈；合并手术后胆管狭窄1例，行经T管窦道胆道狭窄扩张后治愈。患者全部回访满意。结论：采用T管皮下埋藏法治疗长期胆道引流术患者，手术简单，创伤小，可明显减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。

皮下埋藏法；T管引流；手术；治疗

胆总管切开手术后置入T管引流是胆道外科常用的手术方式，其具有引流胆汁、控制胆道感染、促进局部炎症、水肿消退等优点[1]。由于T管引流及安放时间长，腹壁有手术创口，需要定期换药及应用抗生素治疗，不仅给患者的机体造成一定的创伤和损害，痛苦大，影响患者的生活，而且给患者的心理造成了一定的创伤。尤其对于合并胆管狭窄或胆道损伤需要长期安放T型支架引流管的患者，T管给患者带来的痛苦和心理的恐惧更大。为减轻患者的痛苦，提高胆道引流术后患者的生活质量，笔者采用T管皮下埋藏法治疗胆道引流术后患者13例，取得了较好的治疗效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例中患者男8例，女5例，年龄27～73岁，平均48.5岁。胆管癌手术后行T管支架引流6例，肝总管狭窄行肝总管成型术后T管引流4例，胆总管损伤胆管修复T管引流3例。全部患者均行开腹胆囊切除，胆管探查T管引流。T管型号12～24号。

1.2 手术方法

患者按照常规胆道手术方法进行手术，安放T管根据病情的需要选择合适型号的T型引流管，如果患者合并胆管结石，或胆管狭窄，尽可能选用粗大T型管，为方便术后胆道残石或胆道狭窄进行经T管窦道治疗。安放T管时，接触腹膜处T管使用10号丝线结扎，结扎线从T管引流口引出，缝合固定于T管引流口皮肤下，预防T管滑脱入腹腔。患者手术后1周经过夹闭T管及T管造影正常后，消毒皮肤，铺无菌巾，行T管引流口周围浸润麻醉，再次消毒皮肤及T管，紧贴腹壁处结扎或堵塞封闭T管，将T型引流管埋植于皮下，缝合皮肤，敷料包扎，定期换药，直至皮肤愈合。拔出T管前根据需要行T管造影检查，造影检查时T管安放部位皮肤浸润麻醉，皮肤切口1 cm，找到T管进行细针穿刺T管造影检查，造影正常后钳夹拔出T型引流管，皮肤窦道经换药自行愈合。如果需要进行相关治疗，可同时进行治疗。

2 结果

T管安放时间为90～215 d，平均183 d。全组患者中发生T管引流口感染1例；并发T管脱入腹腔1例，行局麻手术取出T管治愈；并发胆总管结石残留1例，行术后经T管窦道取石治愈；合并手术后胆管狭窄1例，行经T管窦道胆道狭窄扩张后治愈。患者全部回访满意。

3 讨论

T管引流是胆道外科常见的手术方式，常用于胆总管切开探查后T管置入，胆道狭窄或胆管损伤修补术后T管胆道引流和支架作用，胆肠吻合术后T管胆道减压引流作用。放置T管的目的是为了引流胆道进行减压，防止术后早期因胆道炎症、乳头部痉挛水肿、胆道黏膜损伤出血和血凝块形成、胆道残石等影响胆道流畅而发生胆漏。尽管目前许多学者进行胆管Ⅰ期直接缝合，也取得不错的效果，有杂志报道行胆总管探查术后Ⅰ期缝合胆总管而不安放T型引流管，然而胆总管Ⅰ期缝合的适应证目前并未统一[1]，术后一旦出现并发症处理困难。而安放有T型引流管的患者，手术后可以通过T管窦道进行胆道镜和介入治疗多种胆道疾病，而不需要开腹手术。所以T管引流仍然是胆道外科不可废弃的手术方式。

手术后安放的T型引流管一方面局部需要清洁，需要定期换药，为防止T管脱落的固定线刺激皮肤疼痛，影响患者的活动，术后较长时间带T管导致患者不必要的心理负担[2]。另一方面，裸露体外的T型引流管有少部分因患者不慎使引流管脱出，引起胆漏和腹膜炎等并发症。T管皮下埋藏治疗方法可明显减轻手术后患者T管的疼痛和不适，降低并发症的发生。

T管拔除前常规进行超声检查和T管胆道造影以排除胆道疾病。T管造影时可以通过细针穿刺进入皮下埋藏的T管内，回抽抽出胆汁，确认穿刺准确后，缓慢注入胆道造影剂，同时拍片或透视观察胆管显影情况，造影完成后，先回抽注射器抽出T管和胆道内造影剂，进行胆道减压，预防胆道内压力过高引起T管穿刺点胆漏引起感染和疼痛。胆道造影结果正常后，可以用1%利多卡因局部浸润麻醉T管埋藏处皮肤，切开0.5 cm切口，剪断或松解皮下T管固定缝合线，小心拔出T型引流管。T管窦道口利用油纱布填塞包扎固定，定期换药，大多3～5 d后自行愈合。对于T管造影后胆管内狭窄或合并结石残留，需要进行相关治疗的患者，经过认真准备后，局部麻醉拔出T管后，经窦道注入1%利多卡因黏膜麻醉后，进行胆管的介入扩张治疗或胆道镜取石治疗，治疗结束后根据不同情况安放窦道引流管或进行其他治疗。本组患者中并发胆总管结石残留1例，行手术后经T管窦道取石治愈，合并手术后胆管狭窄1例，经T管窦道扩张后治愈。

手术结束时妥善固定T管非常重要，牢固合理的固定可以预防T管在皮下埋藏后脱入腹腔内，为将来拔出T管时做准备。如果在手术时固定线固定在腹腔内，在拔出T管时，需要拆除固定缝合线，操作非常困难。有1例患者因手术后T管固定不牢固脱入腹腔，后经局部麻醉小切口进入腹腔后引出T管治愈。笔者调整和改进了手术治疗方案，安放T管时，接触腹膜处T管应用10号丝线结扎，结扎线从T管引流口随T管同时引出，固定线缝合固定于T管引流口皮肤下，预防T管滑脱入腹腔。经过经验的积累和方法的改进后，T管固定牢固，没有再发生T管脱入腹腔或拔出T管困难等情况。

放置T管的患者每日引流胆汁800 ml左右,水电解质大量丢失。患者更易出现水电解质、酸碱平衡紊乱[3]。为减少胆汁的丢失，手术后在没有胆漏的情况下，术后5 d开始间断夹闭T管，没有胆漏的情况下，可以完全夹闭T管，如果患者没有不适感觉，可以行T管皮下埋藏。埋藏时要进行操作部位皮肤和T管的严格消毒，进行操作部位的皮肤局部浸润麻醉，拆除T管皮肤固定线，将T管向外轻轻牵引，同时向下轻压T管处腹壁，使T管向外拔出0.5～1.0 cm，同时应预防T管脱出胆总管，助手持2把血管钳，夹持T管，操作者用双10号丝线在2把弯钳间结扎T管，使T管腔闭塞，剪除外面多余T管管道，T管残端管腔内妥善擦洗和消毒后，松开血管钳，任T管自行回缩皮下组织中，T结扎线缝合固定于皮下，预防T管脱入腹腔，方便日后拔管，安放皮下引流条后缝合皮肤，定期换药直至切口愈合。

对于安放T管的管径可根据不同的目的进行相应的选择。如果胆道探查时，胆总管单纯结石或阴性探查，需要后期经T管窦道治疗机会非常小的患者，可以选择管径细小的T管，这样T管对患者的刺激和影响小，手术后异物感和局部刺激症状轻，患者舒适性好。对于胆管病变复杂，手术后需要经T管窦道进行相关治疗可能性大的患者，尽可能安放管径粗大的T管，方便后期的治疗。手术后并发症的预防非常重要，根据有关杂志报道[4]，T管引流术后最常见的并发症是感染，胆汁性腹膜炎，胆道出血，T管脱落，胆道狭窄，结石残留，拔管困难等[5-6]。本组患者中发生T管引流口感染1例；并发T管脱入腹腔1例，行局麻手术取出T管治愈。

[1]赵登秋,陈一尘,朱克明,等.36例胆道探查T管引流术后并发症的原因及防治[J].肝胆外科杂志,2005,13(4):294-296.

[2]李莉，周晓兰.腹腔镜T管引流术与内置管引流术两种术式对患者生活质量的影响[J].实用医学杂志,2008,24(4):664-665.

[3]刑昌赢,朱泰来.老年患者围手术期水电解质及酸碱平衡[J].实用老年医学,2000,14(1):18.

[4]陈益君,高文灿,杨军,等.拔管前T型管窦道造影对拔管后胆漏的预防价值(附12例报告)[J].中华肝胆外科杂志,2001,7(10):630-632.

[5]许杰艺,冼德伟,赖建国,等.关雅青腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石T管引流术[J].中国医药导报,2006,3(8):44.

[6]李育涛.经皮经肝胆管置管引流术在胆道梗阻疾病中的应用[J].中国现代医生,2009,47(28):49-50.

Clincal application of T-tube hypodermic embedding in treating long-term biliary tract drainage

CHENG Xiangchao;ZHAO Jianhong;YUAN Qidong;LI Changjiang
(Department of Abdominal Surgery,the Third People′s Hospital of Henan Province,Zhengzhou 450006,China)

Objective:To study the therapeutic efficacy of T-tube hypodermic embedding in treating long-term biliary tract drainage.Methods:The clinical data of the 13 cases with T-tube hypodermic embedding were retrosperc tively analyzed from January 2008 to February 2010 in our hospital..Results1 case happened T-tube aperture infection in All the cases;1 case T-tube to escape from skin into abdominal cavity,and was cured by operation;1 case happened common duct stones residual,was cured by choledochoscope calculus removed；1 case happened stenosis of bile duct,was cured by dilat,all the patients to be visited satisfaction.Conclusion:T-tube hypodermic embedding in treating long-term biliary tract drainage is a simple and low wound operation,can reduce the pain,elevat quality of life.

Hypodermic embedding;T-tube drainage;Treatmen;Operation

R575

A

1674-4721（2010）12（a）-019-02

程相超（1974-），男，昆明医学院硕士研究生，普外科副主任医师，擅长普外各种疾病的诊断和治疗。

2010-09-27）