胰腺损伤及其并发症处理26例

马东伟，赵东峰

（江苏省沛县人民医院普通外科，江苏沛县 221600）

胰腺损伤及其并发症处理26例

马东伟，赵东峰

（江苏省沛县人民医院普通外科，江苏沛县 221600）

目的：探讨胰腺损伤及其并发症的的诊断及治疗经验。方法：回顾性研究26例胰腺损伤行手术治疗的患者，其中Ⅰ型胰腺损伤9例，Ⅱ型7例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例，根据胰腺损伤分级应用不同的手术方式治疗。结果：术中死亡1例，术后均无死亡，术后发生胰瘘等并发症8例（30.7%）。结论：胰腺损伤病情复杂，多有合并伤，术后并发症多，早期积极合理的手术治疗，术后有效防治并发症，可以降低死亡率，提高治疗效果。

胰腺损伤；手术治疗；胰瘘

胰腺位于上腹部腹膜后，位置深，故胰腺损伤在临床上相对少见，但近年来腹部损伤发生率已由过去的1%～2%上升到3%～4%,胰腺损伤较前明显增多[1]，由于胰腺的特殊位置和生理特点，胰腺损伤多伴有其他脏器的合并伤，容易漏诊、误诊，术前诊断率低，术后胰瘘等并发症发生率高。本院2000年1月～2010年1月共收治胰腺损伤患者26例，现将其诊治情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年1 月～2010年1月，本院共收治胰腺损伤患者26例。其中，男性18例，女性8例，年龄16～59岁，平均33.4岁。根据美国创伤外科学会（AAST）胰腺损伤分型法：Ⅰ型胰腺损伤9例，Ⅱ型7例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。腹部闭合性损伤22例，其中，车祸伤12例，高处坠落伤6例，重物砸伤4例；开放性损伤4例，均为刀刺伤。损伤部位：胰头部3例，胰颈体部15例，胰尾部8例。合并失血创伤性休克20例；合并其他脏器损伤21例，其中肝脏破裂4例，脾脏破裂8例，胃破裂3例，十二指肠损伤4例，小肠及系膜破裂5例，下腔静脉损伤1例，门静脉损伤1例，胸部损伤5例，颅脑损伤3例，四肢骨折伤5例。

1.2 诊断

本组26例患者入院时表现为外伤后中上腹或腰背部剧烈疼痛，20例伴有呕吐，体检发现腹部腹膜炎体征，18例患者腹腔穿刺液淀粉酶升高，其中10例>1 000 U/L，8例为500～1 000 U/L，其余8例腹腔穿刺液淀粉酶不高；行腹部B超检查12例，明确诊断5例（41.6%）；腹部CT检查26例，明确诊断18例（69.2%）；术前磁共振胰胆管造影（MRCP）检查9例，发现大胰管损伤5例；术中探查确定诊断25例（96.1%）；术中探查漏诊1例。

1.3 手术方式

本组26例患者均于入院后24 h内手术治疗，其中16例Ⅰ、Ⅱ型损伤行患者单纯胰腺修补术，6例Ⅲ型损伤行胰腺体尾部切除术，1例Ⅲ型损伤行保留脾脏的胰腺体尾部切除术，2例Ⅳ型损伤行胰头裂伤修补+近端封闭+远端胰腺空肠Roux-en-Y吻合术，1例Ⅴ型损伤行胰十二指肠切除术。合并十二指肠损伤4例，其中行十二指肠修补2例，十二指肠憩室化手术2例 （均同行胆总管T形管引流+高位空肠造瘘）。1例刀刺伤患者因合并下腔静脉损伤及肺多发裂伤，术前及术中大出血死亡。其他脏器损伤患者均行相应处理。全部患者均于腹腔及胰腺创面周围放置多根橡胶引流管，同时放置双套管引流冲洗。

1.4 手术后治疗与并发症处理

术后治疗措施包括禁食、胃肠减压、抗感染、止血、质子泵抑制剂、生长抑素以及全胃肠外静脉营养支持（TPN）等，术后无死亡病例，并发胰瘘8例，发生时间为术后20 h～10 d，胰液引流量为50～800 ml/d。本组并发胰瘘8例，禁食时间为12～21 d，平均15.3 d。保持腹腔引流通畅，应用双套管引流冲洗，引流量逐渐减少，引流管放置时间为10～35 d，平均13.3 d。合并腹腔严重感染脓肿形成3例，经腹腔引流冲洗，应用大剂量抗生素，B超引导下穿刺引流等。发生外伤性胰腺炎2例，保守治疗。胰腺假性囊肿形成4例，3个月后经行囊肿-空肠内引流术。

2 结果

本组治愈25例，术中直接死于严重合并伤1例，系刀刺伤患者因合并下腔静脉损伤及肺多发裂伤，术前及术中大出血死亡。术中漏诊1例，系第1次术后3 d再次手术探查明确诊断。术前磁共振胰胆管造影（MRCP）检查9例，发现大胰管损伤5例，5例患者均于术中证实存在大胰管损伤。 并发胰瘘8例，胰瘘发生时间为术后20 h～10 d，胰液引流量为50～800 ml/d，禁食时间为 12～21 d，平均 15.3 d，并发胰瘘者腹腔引流管放置时间为10～35 d，平均13.3 d。胰腺假性囊肿形成4例，3个月后经行囊肿-空肠内引流术治愈。合并腹腔感染脓肿形成3例，经腹腔引流冲洗、应用抗生素、B超引导下穿刺引流等治疗痊愈。发生外伤性胰腺炎2例，保守治疗痊愈。本组25例治愈患者住院时间为14～50 d，平均21 d。

3 讨论

3.1 胰腺损伤诊断和手术治疗

胰腺损伤早期诊断并不容易，基本手段包括反复的腹腔穿刺查淀粉酶，血淀粉酶和超声、CT检查，但是误诊率仍偏高，特别是术前对于有无胰腺大胆管的损伤，很难做到准确判断。本组术前行磁共振胰胆管造影（MRCP）检查9例，发现大胰管损伤5例，5例患者均于术中证实存在大胰管损伤，故笔者认为MRCP在检测大胰管损伤方面是一种无创且敏感性、特异性均较好的方法，对怀疑有胰腺损伤的患者，在患者一般情况允许的情况下可以进行MRCP检查[2]，有利于早期胰腺损伤判断有无大胰管的损伤，指导手术方案。同时笔者认为，认真、细致、全面的剖腹探查术仍是胰腺损伤早期诊断最简单可靠的方法，本组26例术中探查确定诊断25例（96.1%），术中探查仅漏诊1例，系因首次剖腹探查术仅以为简单的小肠系膜破裂出血而未切开胃结肠韧带探查胰腺，术后3 d发现胰瘘，再次手术探查发现胰腺体部断裂伤，腹腔内广泛粘连，脾窝内无法游离，故行保留脾脏的胰体尾部切除术，术后发生严重胰瘘，教训深刻。近年来择期手术的保留脾脏的胰体尾切除术日益增多，但胰腺损伤行此类手术还较少，经验不足，笔者认为在合并有脾脏破裂的胰腺损伤或合并失血性休克等危及生命的情况下，不应强求保留脾脏的胰体尾切除术。针对胰头部及十二指肠损伤，可以行修补加十二指肠憩室化手术，慎行胰十二指肠切除术，本组26例患者仅有1例行此手术，系严重的胰头十二指肠碎裂伤而无法修补，但有报道称死亡率可达30%～60%，故行此手术应非常慎重[3]。如延误早期手术时机，无法实行胰腺修补和切除等手术，则可将损伤的胰腺坏死组织清除并妥善止血后充分引流，不可强求一期处理。

3.2 术后并发症的防治

针对胰腺外伤术后常见的并发症胰瘘，最基本也是最重要的处理措施是保持引流通畅，避免胰液蓄积在腹腔内，笔者采用橡皮管引流联合双套管引流，可保持引流的通畅，随时冲洗创面，防止渗出液和胰液积聚在腹腔内；术后进食不宜过早，一般在术后7～10 d，有胰瘘则更应推迟；应用抑制胰液分泌的药物，如醋酸奥曲肽注射液、施他宁，可以减少胰液的分泌，促进损伤和胰瘘的修复；应用TPN或空肠造瘘管及鼻胃管的管饲加强营养支持；应用以上方法治疗胰瘘8例效果良好。腹腔内感染的发生多数与胰腺损伤后腹腔引流不畅有关，本组合并腹腔感染脓肿形成3例，经腹腔引流冲洗、大剂量应用有效抗生素及B超引导下穿刺引流等治疗痊愈，经验性抗生素应用主要针对革兰阴性杆菌及厌氧菌，应用抗生素超过1周就应注意并发真菌感染的可能。胰腺损伤后外伤性胰腺炎的发生不多见，本组发生2例，均按胰腺炎保守治疗痊愈，主要是及时发现该病，胰腺损伤术后患者出现上腹部疼痛，伴麻痹性肠梗阻体征，血、尿淀粉酶升高，应考虑外伤性胰腺炎。外伤性后胰腺假性囊肿多由于胰腺外伤后保守治疗或引流不畅、拔出引流管过早引起，本组发生4例，3个月后经行囊肿-空肠内引流术治愈，笔者认为胰腺损伤引起的胰腺假性囊肿观察3个月后无吸收好转可行手术治疗，一般以囊肿-空肠内引流术最多见[4-6]。

4 结论

胰腺损伤是一种严重疾病且常合并其他脏器损伤，早期误诊率和并发症发生率较高，临床上结合病史、淀粉酶、超声及CT、MRCP有助于早期诊断，但剖腹探查仍然是诊断胰腺损伤最可靠的方法，手术方式取决于胰腺损伤的程度，术后通畅引流、合理治疗有利于减少胰瘘等并发症的发生，降低死亡率，提高治疗效果。

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[4]曹永宽,张慧姿,田伏洲.胰腺损伤的外科分级治疗与胰漏并发症的防治[J].西南军医,2008,10(3):57-58.

[5]李梓林.儿童胰腺损伤的临床治疗分析[J].中国现代医生,2008,46(7):36.

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Analysis of treatment to 26 cases of injury and complication of pancreas

MA Dongwei,ZHAO Dongfeng
(Department of Surgery,the People′s Hospital of Pei County,Jiangsu Province,Pei County 221600,China)

Objective:To evaluate the complications of pancreatic injury and its diagnosis and treatment experience.Methods:A retrospective study of 26 cases of pancreatic injury in patients treated with surgery,of which nine cases of pancreatic injury typeⅠ,Ⅱ type in 7 cases,Ⅲ type in 7 cases,Ⅳ type in 2 cases,Ⅴtype in 1 case,application of different classification based on pancreatic injury the surgical treatment..Results1 patient died,no deaths after surgery,postoperative complications such as pancreatic fistula occurred in 8 cases (30.7%).Conclusion:Pancreatic injury in the disease complex,and more are associated injuries,postoperative complications,early surgical treatment of active,rational,and effective prevention and treatment of complications after surgery can reduce mortality and improve the therapeutic effect.

Pancreatic injury;Surgical treatment;Pancreatic fistula

R322.4+91

A

1674-4721（2010）12（a）-024-02

2010-10-11）