亚低温治疗颅脑损伤的观察及护理

王凤英

在重型颅脑损伤患者的急性期,若发烧到 38℃以上,则会加重继发性脑损害,最终造成预后不良,许多试验研究证明,发热对脑神经组织学、生物化学变化以及神经功能都有损害作用,由于轻中度低温(28℃～35℃)可显著降低重型颅脑外伤患者的病死率,改善其神经功能预后,而且无明显不良反应,所以临床已广泛应用亚低温治疗重型颅脑损伤[1]。

1 亚低温治疗重型颅脑损伤的临床意义

亚低温治疗重型颅脑损伤能显著地降低颅内压,明显减轻伤后继发性损害及脑水肿成都和缩短水中时限,改善心肌缺血和呼吸功能作用;明显的降低脑细胞氧耗量,减轻乳酸堆积,保护血脑屏障,抑制内源性产物毒害作用,促进脑细胞结构和功能恢复[5]。

2 临床资料

2.1 日本大孤大学医学院采用 1～2周长时程 32℃～33℃亚低温治疗 48例特重型颅脑损伤脑疝(G C S＜6分)患者。结果表明:55%患者恢复良好,10%重残,25%死亡,治疗效果满意[5]。

2.2 本院 2002～2006年运用亚低温治疗高热患者 22例,其中重型颅脑损伤急性期癫痫状态患者 13例,颅内肿瘤术后高热频发惊厥 4例,颅内肿瘤术后高热冰敷及物理降温效果不佳 5例,当时这 22例患者体温均在 39℃以上,用亚低温治疗将体温降至 33℃左右时,这些患者无癫痫发作,而且未用抗痫药物,在病情过渡期及以后也未再发生惊厥或癫痫。

3 方法

采用半导体降温毯(Y T W608-04B型医用降温仪)温度为 33℃ ～35℃,降温前 30 s给予冬眠合剂 1号半量,静脉给药,6h给予复方冬眠灵 50 m g,连用 3 d,必要时给予地西泮、鲁米那钠等镇静剂治疗,根据降温效果决定是否加冰毯,当颅内压正常 3 d后,停止亚低温治疗,采取自然复温法,停用降温毯,将患者置于 25℃～26℃的室温中,以每 4 h体温升高 1℃的速度,在 12 h内使体温升至 37℃,复温过程中仍需适当使用镇静剂,以防肌颤,引起颅内压升高。

4 讨论

由于亚低温治疗过程中有可能发生窦性心律不齐、血压下降、肺交换不良、低氧血症、低血钾[3],早期血小板减少,晚期血小板积聚,容易发生冻、褥疮等并发症,因此护理至关重要,要严密监测生命体征、观察意识状态、瞳孔变化及四肢肌张力和有无抽搐出血等情况,加强护理,减少一系列并发症的发生。

4.1 正确使用降温毯,熟悉冰毯机结构,性能及使用方法,各管道正确连接,降温前校对温度先用肛表测温一次,然后将人体温度传感器置于肛门内约 10 cm,然后用胶布固定于会阴部及大腿内侧,主机则显示肛温,用肛表测得的肛温进行校对,根据年龄适当调节肛温,注意降温速度,一般为每 2～4 h降低 1度[2]。

4.2 温度的观察 应经常巡视患者,了解降温毯的运转情况及肛温的变化,若患者体温＜30℃可引起反射性冠脉收缩而导致房室传导阻滞,应及时增高降温毯温度,若体温 ＞36℃,需加用冰袋。巡视体温探头是否在直肠内,若有脱出及时纠正,观察降温毯制冷水位是否在指定刻度,若有水位缺失应及时补充,以保证降温毯的正常运行。体温维持在32℃～34℃的范围比较安全,并发症少[1]。

4.3 意识的观察 意识障碍时颅脑损伤患者常见的症状之一,是颅脑损伤临床的重要指标,一般是通过语言判断、疼痛刺激反应,检查有无角膜反射,吞咽反射、咳嗽反射,同时观察肢体活动及其他神经系统的改变来判断患者的意识是否情形、嗜睡、朦胧、昏迷等。

4.4 瞳孔的观察 正常人瞳孔约 2～5 mm,若双侧或一侧瞳孔进行性散大,另一侧瞳孔缩小,均表示脑疝已经形成,应及时通知医生处理,若双侧或一侧瞳孔缩小,则表示患者还在恢复中。

4.5 循环系统的观察 采用心电监护仪监护、视病情每半小时或 1 h监测一次,做好详细记录。低温可使患者的心率减慢,血压降低,心电图改变,严重时可出现心率失常、房颤。为了保证重要生命器官的血供,低温患者的心率维持在 60次/min,舒张压 6.65～7.98k pa(50～69 mmH g),平均动脉压10.6kpa(80 mmHg)比较安全[4]。

4.6 呼吸系统的护理 低温可以引起呼吸减慢,换气量和潮气量下降,甚至呼吸抑制[3]。应注意观察患者的呼吸频率、节律、呼吸的深浅程度和动脉血气指标,加强呼吸道护理,保持呼吸道畅通,持续给养,一般给氧浓度 3～4L/min,保持氧饱和度 97%以上,确保脑组织供氧。低温后患者的咳嗽反射和吞咽反射减弱,痰液不易排出,要掌握好吸痰时机,按需吸痰,特别注意加强翻身、拍背、吸痰并注意观察痰液性状、颜色及量。

4.7 消化系统的护理

4.7.1 加强营养支持,提高机体免疫力,有研究表明,重型颅脑损伤及亚低温治疗均对人体的免疫功能有抑制作用。因此,加强亚低温治疗患者的营养护理尤为重要,低温治疗期间一般采用管内灌注营养流质饮食或用输液持续滴注要素饮食两种方法。

4.7.2 消化道出血的观察及护理 颅内损伤患者若发现胃液为血性,咖啡色或出现腹胀、柏油样便、血便时提示有消化道出血,应立即报告医生进行处理,同时应严密观察血压、脉搏、呼吸的变化,做好配血输血的准备,以防发生失血性休克。

4.8 加强皮肤护理 亚低温治疗过程中,对皮肤的观察极其重要,因皮肤能反应末梢循环情况,如皮肤出现花斑,说明末梢循环差,此时应加强皮肤的按摩,应注意降温毯不宜接触患者皮肤,将毯面平铺于患者背下(大单下面),避免折叠或褶皱,每 1～2 h翻身一次,按摩受压部位,更换体位,防止冻伤及压疮发生[2]。

4.9 保持各管道通畅,加强泌尿系统的护理。

5 结论

低温能有效地控制颅内压,减轻脑水肿,降低脑耗氧量,低温治疗已成为重型颅脑损伤患者中的重要治疗手段[4]。因此,密切加强低温治疗期间患者的观察和护理,才能预防和减少并发症的发生,使亚低温治疗达到应有的目的,从而提高患者生存的质量,加强对亚低温治疗患者的护理,可提高治愈好转率,降低死亡率。

[1]江基尧,朱诚.国外亚低温与脑损伤的研究进展.国外医学神经病学神经外科分册,1999,20:4-7.

[2]吕式媛.护理学基础.中国和平出版社,1999,78.

[3]刘明铎.颅脑损伤学.人民军医出版社.

[4]陈锡群,等.低温对颅脑损伤免疫功能影响的实验研究及临床意义,中华护理杂志,1999,34(4):197.

[5]只达石,张骞.亚低温治疗与发烧.中华神经外科杂志,2002,5:18-30.