肝内胆管结石手术治疗方式的探讨

邵孔健，郑 硕，田立平

（福建省福州市第二医院，福建福州 350007）

原发性肝内胆管结石系指原发于左、右肝管分叉以上部位结石，是胆道外科最复杂、最难治而又最常见的非恶性疾病，以其病变广泛、病情复杂、并发症发生率高、复发率高为特点[1]。现将本院1995～2007年手术治疗的117例原发性肝内胆管结石患者做一总结，笔者认为采用多元化、系统化、个体化综合治疗方案，才能提高肝胆管结石的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男51例，女66例。年龄21～83岁，平均51岁。病程1～45年，二次以上胆道手术患者41例。

1.2 结石分布情况

左肝40例，右肝19例，左右肝58例，合并肝外胆管结石79例，合并左右肝管狭窄38例。

1.3 病理分型

Ⅰ型（局限型）51例，Ⅱ型（区域型）20例，Ⅲ型（弥漫型）43 例，其中Ⅲa（无区域毁损）30 例，Ⅲb（区域毁损）13 例，Ⅳ型（硬化型）3例。

1.4 手术方法

1.4.1 单纯肝胆管切开取石＋T管引流 共53例。

1.4.2 单纯肝叶切除＋T管引流 共35例。

1.4.3 胆肠内引流 共21例。其中，联合肝胆管切开取石10例；联合肝叶切除6例；联合肝门部胆管成形5例。

1.4.4 U管支架引流 共8例。其中，联合胆管切开取石6例，联合肝叶切除和胆肠内引流2例。

2 结果

本组手术顺利，无死亡患者。并发症主要有胆瘘3例，膈下感染2例，切口感染4例，胸腔积液1例，消化道出血1例，均经保守治疗及充分引流冲洗后治愈。所有患者均在出院行T管造影及术后3～5年门诊随访，B超或MRI复查肝内胆管结石状况。总残石例数17例，残石率为14.5%，其中单纯肝胆管切开取石＋T管引流，残石发生患者12例，残石率为22.6%；单纯肝叶切除＋T管引流，残石发生例数1例，残石率为2.6%；胆肠内引流，残石发生例数2例，残石率为9.5%；U管支架引流8例，残石发生例数2例，残石率为25%。

3 讨论

20世纪90年代以后，肝内胆管结石发病率有所下降。随着影像诊断技术进步对肝内胆管结石患者已能做出准确术前诊断和结石在肝脏的定位，对肝脏伴同改变亦能清楚认识。手术切除是治疗肝内胆管结石最有效、最彻底的方法[2]。术后残留结石和结石复发是本病需再次手术治疗的主要原因，而不合理的治疗方法及最佳时机的丧失往往加重这一状况，因此谨慎而合理的确定手术方式及手术时机决定了肝胆管结石治疗的成败。肝内胆管结石治疗本着“取尽结石、去除病灶、解决梗阻、通畅引流”原则。根据肝内胆管结石数量及分布范围，肝管狭窄的部位及程度，肝脏病理改变，肝功状况及全身状况，采用多元化、系统化、个体化综合治疗方案。

3.1 肝胆管切开取石

具体做法是通过肝门部胆管与肝胆管联合切开，以及经肝实质切开肝内胆管，在直视下对主要肝管开口进行探查及取石。这种术式术后肝内残余结石率和迟发性胆管癌发生率均较高。本组53例患者，残石发生率为22.6%（12／53）。因此此术式适用急诊或重症患者，目的为挽救患者生命或为Ⅱ期确定性手术做准备，以及Ⅰ型、Ⅲa型，部分Ⅳ型不适合行肝叶切除患者。若术中结合胆道造影，胆道B超及胆道镜检查，术后胆道残石率会大大降低[3]。

3.2 肝叶切除

肝叶切除是治疗肝胆管结石并狭窄最有效的治疗方法，是去除病灶、取尽结石的核心问题，同时又常是解除梗阻的重要手段。本组采用此种方法残石发生率为2.6%。由于肝内胆管解剖结构决定左肝内胆管结石有较高发生率，且易出现肝叶萎缩纤维化，左外叶切除或左半肝切除已成为治疗左肝结石的公认标准，对局限于左外叶结石行左外叶切除即可。对于左内叶亦有结石合并左肝萎缩者应采取左半肝切除，以免病灶残留。对于右肝结石，若局限于右前或右后肝管可行规则性肝段切除；若右肝多发区域型结石，应结合患者全身情况及肝功情况、余肝代偿能力选择右半肝切除，不能一律强调去除病灶而引起术后肝衰死亡。笔者以为右肝多发区域结石可采用不规则肝切除，能完全切除病灶即可。此种术式适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲb型肝胆管结石。

3.3 胆肠内引流术

胆肠内引流原本希望通过胆肠吻合口建立引流，减少结石复发，促进结石自然排出，是在去除肝内病灶及解决胆管梗阻之后，为修复胆管狭窄及通畅胆流的措施。因此此术式必须保证吻合口上方无胆管狭窄及梗阻，对于合并左右肝管开口狭窄患者应对肝门部胆管进行狭窄段充分切开，进行原位整形后行胆肠内引流术，吻合口要求大口径，作盆式吻合[4]。

3.4 U管支架引流

主要适用于①肝内胆管狭窄修复较为困难或狭窄扩张术后置管支撑；②肝内胆管结石肝病变难以切除，常见V、VⅢ段肝叶结石伴纤维化萎缩，手术切除空间狭小，容易损伤肝中、肝右静脉，多采用肝管狭窄切开、取尽结石、置管长时间支撑。本组以U型支架引流8例，术后根据肝内胆红素结石松软、易碎特点，采用0.9%NaCl溶液＋肝素＋有效抗生素冲洗，取得良好治疗效果[5]。

总之，笔者对肝胆管结石患者不能采取单一治疗措施，术前应根据患者病变的具体情况，选择适合个体的治疗方案[6]，采取系统化的综合性治疗措施，如肝叶切除＋胆肠内引流、肝门部胆管成形＋胆肠内引流＋U管支架引流、肝叶切除＋U管支架引流，都能取得满意效果[6]。

[1]周宁新,张效东.肝胆管结石的开腹手术方式及时机选择[J].腹部外科,2007,20(6):333.

[2]陈孝平.肝内胆管结石手术治疗方法选择的几点意见[J].腹部外科,2007,20(6):325.

[3]窦科峰,李海民.肝胆管结石的综合治疗与个体化处理[J].中华实用外科杂志,2004,24(2):70-72.

[4]赵潮海.外科手术治疗134例肝内胆管结石的体会[J].中国医药导报,2007,4(26):96.

[5]王小林.杨永红肝叶切除治疗肝内胆结石22例体会[J].中国医药导报,2008,5(4):159-160.

[6]丘自挺,张运忠,黄欣,等.肝内胆管结石外科治疗的临床分析[J].中国现代医生,2009,47(10):58-60.