胆管内超声用于胆总管结石内镜下取石

蔡怀阳，叶 亮，李运泽

(广西医科大学附属柳州市人民医院消化内科，广西 柳州 545000)

目前内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)联合内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)(十二指肠乳头括约肌切开术)是治疗胆总管结石的主要内镜技术，效果确切且创伤小[1-2]。ERCP联合EST取石后并经复查造影确认胆总管结石已完全清除患者中，仍有部分患者会因结石复发而再次入院，结石复发率约4%～24%[3-4]；由于对比剂可能掩盖小的结石碎片，ERCP未检出残石可能是导致结石复发的重要原因[5-7]，<3 mm残石不仅难以发现，且无法完全清除。胆管腔内超声(intraductal ultrasonography, IDUS)可及时发现胆管内微小病变。本研究观察IDUS用于ERCP联合EST取石以降低术后胆总管结石复发率的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月—2018年11月广西医科大学附属柳州市人民医院收治的148例胆总管结石患者，男52例，女96例，年龄19～88岁，平均(61.0±15.4)岁；结石最大径5.00～18.00 mm、平均(11.30±3.80)mm。纳入标准：①经影像学检查证实存在胆总管结石，无胆囊结石；②接受ERCP联合EST取石，术后ERCP显示胆总管结石已完全清除，术后即刻接受IDUS检查；③结石清除后未给予任何溶石药物。排除标准：①未纠正凝血功能障碍；②伴肝内胆管结石；③恶性肿瘤；④血流动力学不稳定；⑤妊娠；⑥手术等原因导致胆总管解剖位置改变。本研究获得医院伦理委员会批准，手术前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Olympus UM-BS20-26R IDUS仪，腔内探头，频率20 Hz。术前经静脉注射地西泮(5 mg)、盐酸哌替定(25～50 mg)和丁溴东莨菪碱(20 mg)以镇静、镇痛和减少肠道痉挛。采用侧视十二指肠镜(Olympus TGF-260)行ERCP，首先行选择性胆总管插管，确认结石大小、数目，测量远端胆总管直径(胆总管最大横向直径)和胆总管角度(胆总管壶腹与胆总管轴线间夹角)，而后行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)。遇胆总管结石较大时，于EST后酌情选用一次性扩张球囊(直径10～12、12～15或15～18 mm，南微医学科技有限公司)扩张十二指肠乳头。

在透视和十二指肠镜引导下采用取石网篮(Olympus)和/或取石球囊(南微医学科技有限公司)进行取石，直至造影确认胆总管结石完全清除。而后以IDUS检查胆总管，疑有相对较大残石(≥3 mm)时，则重复进行ERCP联合EST取石。

根据术中IDUS所见判断疗效。完全清除：取石后ERCP及IDUS均未见结石残留，或取石后IDUS发现胆总管残石≥3 mm、经重复取石后确认结石完全清除；存在残石：取石后IDUS发现胆总管残石<3 mm且无法完全清除。将胆总管结石完全清除者纳入清除组，存在残石者纳入残石组。

1.3 术后随访 术后每3～6个月随访1次，共随访24个月。对疑诊胆总管结石复发者行影像学及实验室检查，发现异常时复查ERCP以明确诊断，将患者分为复发组和未复发组。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示计量资料，采用Student'st检验进行比较。以χ2检验或Fisher精确概率法比较计数资料。将单因素分析差异有统计学意义的变量纳入多元Logistic回归模型，采用Kaplan-Meier法进行生存分析，观察胆总管残石完全清除与否与结石复发间的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

148例经ERCP联合EST取石后胆总管造影均确认胆总管结石完全清除。IDUS显示87例未见结石残留；61例(61/148，41.22%)存在胆总管残石，其中21例残石≥3 mm，经重复取石后完全清除(图1)，40例仍残留<3 mm胆总管结石；即取石后最终108例结石完全清除(清除组)，40例存在残留结石(残石组)。术中及术后均未见严重不良反应。

图1 患者女，59岁，胆总管结石，行ERCP联合EST取石术 A.ERCP显示胆总管全段多个直径10～14 mm结石影(箭)； B、C.ERCP联合EST取石后造影未见结石，IDUS示胆总管中段2处直径<3 mm结石声影(箭，B)，胆总管下段1处直径≥3 mm结石声影(箭，C)； D.再次取石后IDUS示胆总管下段直径≥3 mm残石已清除，未见结石声影

2.1 胆总管残石影响因素 清除组与残石组间患者性别、年龄及结石最大径差异均无统计学意义(P均>0.05)。清除组胆总管直径小于残石组(P<0.01)，而胆总管角度大于残石组(P<0.01)。见表1。

表1 ERCP联合EST取石后结石完全清除与残留结石患者相关资料比较

2.2 结石复发影响因素 随访期间清除组9例、残石组25例结石复发，复发率分别为8.33%(9/108)和62.50%(25/40)，差异有统计学意义(χ2=43.24，P<0.01)；复发时间为术后14～22个月，中位时间18个月。

复发组与未复发组患者性别、年龄及结石最大径差异均无统计学意义(P均>0.05)。复发组胆总管直径大于未复发组(P<0.05)、胆总管角度均小于未复发组(P<0.05)，见表2。多因素分析结果显示，IDUS所见胆总管残石、胆总管直径及角度均为结石复发的独立危险因素(P均<0.05)，见表3。

表2 ERCP联合EST取石后复发与未复发患者相关资料比较

表3 ERCP联合EST取石后胆总管结石复发的危险因素分析

术后24个月时，清除组胆总管结石累积无复发率为88.40%，而残石组仅为14.40%(χ2=39.46，P<0.01)，见图2。

图2 ERCP联合EST胆总管取石后，清除组与残石组累积无复发率Kaplan-Meier曲线

3 讨论

ERCP联合EST取石术后胆总管复发结石可能主要来自胆总管内的残石，而非胆总管结石新生或胆囊结石下移。既往研究[8-9]报道，ERCP联合EST取石后胆总管结石复发多因术中未能完全清除胆总管内细小结石、尤其<3 mm胆总管残石，且多于术后前3年集中复发，本研究结果与其相符。AFFRONTI等[10]发现，X线胆总管造影无法有效检出细小(通常指<3 mm)胆总管内结石；而KEIZMAN等[11]认为细小结石可能是胆总管结石的早期阶段。

IDUS为一种敏感度和特异度均较高的辅助诊断方法，具有微创、低成本、可重复等优点[12]。本研究中，尽管ERCP联合EST取石后行胆总管造影显示结石已完全清除，但IDUS仍有41.22%(61/148)检出胆总管残石，且其中14.19%(21/148)残石≥3 mm，针对后者需要再次取石以清除残石。多因素分析结果显示，残石组复发风险约为清除组12倍(OR=12.72)，表明有效检出胆总管残石并尽量将残石完全清除对减少术后复发十分必要。对于胆总管造影难以准确发现的胆总管残石、尤其<3 mm残石，IDUS可作为弥补手段，有效发现细小残石，有助于提高胆总管残石发现率及清除率，并进一步降低结石复发率[9]。

目前尚未明确胆总管角度与胆总管结石之间的关系[6]。已有研究[13]证实胆总管角度是胆总管结石复发的独立影响因素，胆总管角度过小引起局部胆汁淤积可能是胆总管结石形成的重要原因；而胆总管远端角度过小是导致胆总管取石困难的直接原因之一[10]。本研究结果显示胆总管角度与胆总管残石有关，角度小影响清除结石操作，并因此增加复发风险。

胆总管直径是胆总管结石复发的危险因素，胆总管直径较大可能导致取石网篮或取石球囊无法完全清除结石，致结石复发[8]。PAIK等[14]认为，胆总管直径越大，越有可能引起胆总管结石复发，可能机制是胆道内胆汁淤积或十二指肠液胆道反流。胆总管造影对细小结石的敏感性较低，而直径较大的胆总管易残留较小结石。本研究残石组胆总管直径明显大于清除组，提示胆总管直径越大，结石复发风险越高。

综上，IDUS能检出ERCP联合EST取石后胆总管残石，用于辅助ERCP联合EST取石有助于减少胆总管结石残留及复发。但本研究样本量较小，且为单中心分析，有待大样本、多中心研究进一步观察。