开颅术后颅内感染的治疗体会

李早平

开颅手术由于手术时间长、脑组织直接暴露、破坏了血脑及血脑脊液屏障,容易出现术后感染,而且一旦出现感染,治疗复杂,常导致严重后果,是临床医师棘手难题[1]。我们回顾了 60例开颅术后感染患者的资料,总结治疗体会,现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料 2006年到 2010年在我院神经外科住院开颅治疗的患者,发生术后颅内感染者 60例。其中男 36例,女 24例;年龄 18～76岁,平均(42.1±18.3)岁;诊断:脑挫裂伤并出血 30例,高血压颅内出血 18例,腹腔脑室分流术 4例,颅内肿瘤 8例。

1.2 颅内感染诊断标准[2]①CSF细菌培养:阳性;②影像学或再次外科手术证实有脓肿;③术后发热,出现颅内高压(头痛、呕吐、意识障碍等)及脑膜刺激征;④CSF检查:WB C＞10×109/L,多核 WB C＞50%,糖定量 ＜400mg/L,蛋白定量 ＞450mg/L;血化验:WB C＞10.0×109/L;⑤有脑脊液漏等明确的感染原因。只需具备第 1或 2条即可确诊,也可根据其余三条综合进行诊断。1.3 治疗方法

1.3.1 支持对症治疗 继续原发病的治疗,加强营养支持和提高患者免疫力,如输注免疫球蛋白或血浆。

1.3.2 抗感染 在药敏试验结果出来之前,选用二至三种抗生素联用,一般使用三代头孢类抗生素。在药敏试验结果出来后,根据药敏结果选用抗生素。

1.3.3 鞘内给药 罗氏芬 0.1加生理盐水5ml注入,或庆大霉素 3万I U释后缓慢注入,二者任选一种。

1.3.4 腰大池持续引流 每天引流脑脊液量 150～200ml。必要时可通过引流管进行鞘内给药。注意药物浓度、注入速度和温度适当。

1.3.5 双侧脑室引流冲洗 选择本方法时,严格执行一根是冲洗管,一根为引流管,不可混用,以免将引流液逆流入侧脑室。

1.4 效果评价 体温恢复,脑脊液细菌培养阴性、常规和生化正常,为治愈。在治疗结束时总结感染治愈率、引流天数等。

2 结果

60例患者中,所有患者均静脉滴注抗生素,单用或联用其他几种治疗方法,其中 42例鞘内给药,33例行腰大池置管

引流,9例经双侧脑室引流冲洗。治愈 52例,死亡 8例,死因为颅内感染引起多脏器功能衰竭5例,脑疝 3例。

3 讨论

开颅术后引起感染常见,发生率为 1.8%～8.9%,死亡率达 27.4%～39.2%[3-4],严重影响患者的预后,需要积极治疗。林进平等[5]研究发现,手术次数和切口脑脊液漏、手术持续时间、低蛋白血症是颅脑外伤手术后发生颅内感染的高危险因素。术前或术后伤口使颅内外交通,易造成细菌进行颅内,脑出血、外伤及颅脑手术损伤导致脑组织坏死,坏死的组织适合细菌繁殖生长,因此在开颅术后颅内感染常见。选用有效的抗生素治疗是基础,但静脉使用抗生素果,颅内血药浓度只有血液中的 1/4,难达到有效抗菌作用。我们采取鞘内给药,明显提高了脑组织中抗生素浓度,抗菌素直接作用于感染部位,能有效控制感染。颅脑术后感染与脑积水、脑水肿、颅内高压、脑膨出等同时存在,它们相互影响而加重病情,直接影响患者预后[6],脑积水、脑水肿、颅内高压、脑膨出时容易出现颅内感染,而在颅内感染时,又可会出现脑水肿,颅压升高,因此积极治疗脑水肿,降低颅压,减少脑脊液漏,可以减少开颅后颅内感染的发生率。除药物降压外,我们采取腰大池或双侧脑室置管引流,有效降低颅压,引流感染后的脓液及液化坏死组织,还便于鞘内给药,可提高感染治愈率。在开颅术时,尽量缩短手术时间,缩小术野暴露范围,严密缝合硬脑膜和易遗留皮下积液的部位,减少脑脊液漏,术后早期降颅压,防止颅外感染发生,加强营养支持,以降低术后颅内感染的发生。发生术后颅内感染时,要积极治疗,多种治疗方法联合应用,提高治疗率,降低死亡率。

[1] 宫卫东,张永惠,杜丽娟.神经外科手术后颅内感染17例临床分析.实用临床医学(江西),2010,11(3):60-61.

[2] 安得仲.神经系统感染性疾病诊断与治疗.北京:人民卫生出版社,2005:319-411.

[3] 胡广卉,赵保钢.开颅术后颅内感染的治疗.中华神经医学杂志,2007,23(6):424.

[4] 林进平,杨绮帆,钱锁开.颅脑外伤术后颅内感染相关因素分析.现代诊断与治疗,201,21(3):143-145.

[5] 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科技出版社,2004:483-486.

[6] 夏国庆,韩海年,闫河丰,等.脊髓蛛网膜下腔持续引流治疗.开颅术后颅内感染 31例.河南实用神经疾病杂志,2000,3(5):69-70.