上消化道出血的临床分析

姜国林

上消化道出血,是临床常见的急症。消化道出血可表现为呕血、黑便和(或)便血,如急性大量出血可表现为咖啡色或鲜红色血便。小肠出血常表现为咖啡色、紫红色血便[1]。而结肠出血常表现为黏液血便或黏液脓血便。鲜红色血便常提示为直肠、乙状结肠出血。选取 2008年 ～2009年收治的上消化道出血患者 100例,临床效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 100例,男 76例,女 24例,年龄 21～90岁,平均 59岁。呕血 15例,黑便 44例,黑便 +呕血 41例。出血原因:胃溃疡出血 52例,十二指肠溃疡出血 36例,胃癌出血 7例,急性胃黏膜病变 4例,胃黏膜下血管畸形1例。

1.2 诊断 内镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选方法,了解出血的程度。尽量避免检查时用力压迫胃部,以预防再出血或穿孔。尽量缩短检查时间。

1.3 治疗

1.3.1 一般治疗 上消化道大出血病情急、变化快,严重者可危及生命,应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切检查治疗措施的首位。保持呼吸道通畅,避免呕血时血液吸入呼吸道引起窒息,必要时吸氧。活动性出血期间需禁食。严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化,必要时行中心静脉压测定。观察呕血与黑粪情况。对老年患者根据情况进行心电监护[2]。尽快建立有效的静脉输液通路,尽快补充血容量。必要时输血。避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿,原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。肝硬化患者宜用新鲜血。

1.3.2 药物治疗

1.3.2.1 抑酸剂 H2-R A或PPI等,提高胃内pH至 6.0以上,使血小板凝聚及抑制纤维蛋白溶解,有利于止血。

1.3.2.2 血管加压素 通过收缩内脏血管、减少门静脉血流量,可降低门静脉压力 20%左右。常用于门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血。一般以垂体后叶素持续小剂量滴注,0.2～0.4U/mi n,止血后剂量减半维持 12 h。对消化性溃疡等亦有效。

1.3.2.3 生长抑素 具有减少内脏血流量、降低门静脉压力、抑制胰高糖素等许多胃肠激素的作用,而不伴有全身血流动力学改变。对于上消化道出血,尤其是食管静脉曲张破裂出血的止血效果优于血管加压素,止血率 80%～90%。

1.3.2.4 β肾上腺素受体阻滞剂 代表药物有普萘洛尔,为非选择性 β肾上腺素受体阻滞剂,可收缩内脏小动脉,使门静脉血流减少,从而降低门静脉压力。同时对门静脉侧支循环有特异性作用,可降低奇静脉血流。

1.3.3 药物治疗选择 在积极复苏治疗,稳定生命体征的情况下,做如下处理:非静脉曲张性上消化道出血:主要选用抑酸剂、止血和凝血药物、胃黏膜保护剂等。静脉曲张性上消化道出血:除选用上述药物外,以降低门静脉压力为主,其药物主要分二类:即血管收缩剂和血管扩张剂。前者使内脏动脉收缩,减少门静脉系统的流入量,从而降低门静脉压力,如垂体后叶素、生长抑素等;后者是通过降低门静脉血管阻力,使门静脉压力下降,如硝酸酯类及酚妥拉明等。二者合用能提高疗效,降低不良反应。

2 讨论

上消化道出血包括食管、胃、十二指肠或胰胆管疾病引起的出血,以及胃空肠吻合术后空肠病变引起的出血。临床上少量出血可以仅表现为黑便,大量出血通常可以达到 1000 ml或以上,主要表现为呕血和黑便,甚至可以有周围循环衰竭的表现。该病的预后除了与患者的基础疾病有关外,还与出血病因的早期发现和及时处理有很大关系。药物治疗上消化道出血垂体后叶素(即血管加压素)为常用药物,作用机制是通过对内脏血管的收缩作用达到降低门静脉及侧支循环压力,临床一般使用剂量为 10U加入 5%葡萄糖液 200 ml中,在 20段n内缓慢静脉滴注,每日不超过 3次为宜。血管加压素不良反应常见腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛等故对冠心病者禁用。目前主张同时使用硝酸甘油,以减少该药不良反应。生长抑素可减少内脏血流量 30%～40%,临床多用于食管胃底静脉曲张破裂出血,短期使用无严重不良反应,目前用于临床的有 14肽天然生长抑素及奥曲肽等。食管胃底静脉曲张破裂大出血时,选择性β肾上腺素受体阻滞剂纳多洛尔与硝酸异山梨酯联合应用能明显降低食管静脉曲张出血的危险性。目前多用于对消化道出血的预防。酚妥拉明与垂体后叶素合用可减少或避免因大出血或使用垂体后叶素而诱发的肝缺血性坏死。

[1] 叶任高,陆再英.内科学.人民卫生出版社,2004:480-483.