脑干出血临床分析

姚丽莉

脑干出血约占脑出血的10%,大多为脑桥出血。常表现为突然发病,剧烈头痛、呕吐、眩晕、复视;双侧面部和肢体瘫痪,双侧病理反射阳性,两侧瞳孔极度缩小;还可出现中枢性高热和呼吸改变,病情多迅速发展,在 24～48 h内死亡[1]。现对我院收治的临床 30例脑干出血患者进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2009年 1月至 2010年 5月收治的脑干出血患者 30例,男 23例,女 7例,年龄在 34～72岁,平均为 55.1岁,既往有高血压病史 18例,脑卒中病史 11例,糖尿病史 3例,头痛病史 8例。在活动史发病 7例,安静状态发病 4例。

1.2 症状与体征 昏迷 16例,嗜睡 8例,高热 11例,头痛、头昏 18例,伴呕吐 14例,抽搐 2例,耳鸣、听力下降 1例,构音不清 8例,复视 6例,双侧针尖样瞳孔 2例,周围性血瘫 10例,偏瘫 14例,交叉瘫 8例,偏身感觉障碍 7例。以上病例均经头颅CT扫描证实为脑干出血:其中延髓出血 1例,中脑、脑桥出血 2例,脑桥出血 7例,中脑出血l例。按多田氏计算的出血量 ＞5ml者 3例,出血破入四脑室 2例,四脑室受压 4例。

1.3 治疗方法 全部采用内科保守治疗。即予脱水降颅压,控制血压,营养神经,活化脑细胞,以及支持对症治疗。

2 结果

好转 8例,存活伴有不同程度后遗症 19例,死亡 3例。

3 讨论

桥脑出血病灶多位于脑桥中部的基底部与被盖部之间。脑干出血多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起。往往在数秒到数分钟内引起昏迷,可立刻昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔,数小时内死亡;水平眼球运动受累而垂直眼球运动佳,有的病例可以出现眼球上下跳动。对侧眼球出现 5s间隔的游动。出血量少时,患者意识清楚,出现脑桥一侧受损体征,如面、展神经交叉瘫,双眼向病灶对侧凝视,若出血位于脑桥上部腹侧所致,表现为一侧中枢性面、舌瘫及对侧肢体瘫。出血量大者(＞5ml)病情严重,昏迷出现早且重,四肢瘫痪,且多呈弛缓性,少数可出现大脑强直,双侧瞳孔极度缩小,这种“针尖样”瞳孔见于 1/3的脑桥出血患者,为特征性体征,系由于脑桥内交感神经纤维受损所致。由于破坏了联系丘脑下部调节体温的纤维出现中枢性高热,脑干呼吸中枢的影响常出现呼吸不规则,脉搏和血压失调,多于 24～48 h内死亡。中脑出血自CT应用于临床后,中脑出血临床可诊断。轻者可表现为一侧或两侧动眼神经不全瘫,或 We 应于r综合征;重者昏迷,四肢软瘫,迅速死亡。

脑干出血的预后与出血量、出血部位及早期是否出现严重并发症等有关。脑干出血手术难度高、风险大、成功率低、病死率高,不能明显提高生存率,故临床上脑干出血仍以内科保守治疗为主。脑干出血在保守治疗方面,原则上与其他的出血性卒中相似。治疗上主要是降低颅内压、控制血压、加强护理、预防并发症、对症及支持治疗等,呼吸功能差可及时上呼吸机辅助呼吸。中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、消化道应激性溃疡出血、肺部感染、肾功能衰竭及多脏器功能衰竭是脑干出血的常见并发症及死亡原因。因此,并发症的防治是降低脑干出血病死率的重要环节。对于中枢性呼吸衰竭的患者,早期气管切开,呼吸机辅助通气对患者有益。脑干出血预后与病因、出血量多少、出血部位、脑干功能受损程度及全身器官功能状态有密切关系。发病早期即出现昏迷,中枢性高热,上消化道出血,血压持续性显著增高,瞳孔改变及呼吸节律异常者预后凶险,病死率极高。从预防上来讲积极控制血压、血糖、防治动脉粥样硬化、戒烟和减少酒精的摄入,尤其对中老年人显得更为重要,对减少自发性脑干出血的发病率和死亡率或许更有益处。

肢体功能障碍,以偏瘫多见,系出血灶位于脑桥上部腹侧所致,应注意与大脑半球出血相鉴别。交叉瘫为脑干病变的特征症状。双侧瞳孔针尖样系交感神经纤维受损所致。高热是由于联系丘脑下部调节体温的纤维受到损害所致。以往认为交叉瘫或四肢瘫、昏迷、针尖样瞳孔、高热为原发性脑干出血的特征,但近年来非典型病例报告渐增多。

将患者安置于安静、整洁、舒适的病室中,定时开窗通风,湿式清扫,保持室内空气新鲜,温度在 18℃ ～20℃,相对湿度在 55%～60%,限制或减少人员控视,每日室内空气紫外线消毒一次。需注意防止患者受凉,因寒冷可使患者气道血管收缩、黏膜上皮缺血缺氧抵抗力下降,细菌容易侵入。保持口腔清洁,及时清除口腔分泌物和食物残渣及呕吐物,饮食上以半流质易消化的为宜,少量多餐,使胃能及时排空。对吞咽困难者予以鼻饲,为防止鼻饲物返流,鼻饲前应翻身,充分吸痰,鼻饲速度不宜过快,每次鼻饲不宜过多,鼻饲后短时间尽量不翻身、吸痰,以免引起呕吐。

[1] 陈敏章.中华内科学.第 1版.北京:人民卫生出版社,1999:3870-3871.