阿替普酶静脉溶栓联合氯吡格雷、阿司匹林治疗急性心肌梗死疗效观察

李 帆，彭 刚

（广东省梅州市蕉岭县人民医院，广东蕉岭 514100）

急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。AMI发生后，心肌因缺血、缺氧及代谢产物的堆积而发生坏死，导致心功能不全，死亡率很高[1]。再灌注治疗（包括介入治疗及溶栓治疗）是现代治疗AMI的重要手段，其中静脉溶栓治疗方法简便、快捷、经济,是一种快速血管重建的有效方法，可以降低死亡率，改善左室功能[2]，目前已成为基层医院救治急性心肌梗死的重要方法。2007年1月～2009年12月，本院用阿替普酶静脉溶栓联合氯吡格雷、阿司匹林治疗急性心肌梗死36例，现将临床资料分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

36例患者均为2007年1月～2009年12月本院住院患者，其中，男性23例，女性13例，年龄42～75岁，平均55.69岁，其中42～65岁19例，65～75岁17例。病例入选条件：胸痛症状12 h内，心电图2个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1 mV，或新出现（可能出现）的左束支传导阻滞患者；年龄＜75岁，除近期活动出血、脑卒中、糖尿病视网膜病变、严重高血压、严重肝肾功能障碍为禁忌证。入选患者中，发病6 h以内20例，6～12 h（包括6 h）内 16例。

1.2 治疗方法

每例患者均只溶栓1次，过程为：首剂阿替普酶8 mg静推，90 min后再静推阿替普酶42 mg，总量达50 mg。溶栓后坚持服用氯吡格雷75 mg qd、拜阿司匹林100 mg qd维持1年。每例患者常规进行溶栓辅助治疗：溶栓开始前嚼服氯吡格雷、阿司匹林各300 mg，静推普通肝素 60 U/kg（最大量3 000 U）；溶栓后静推普通肝素12 U/kg（最大量1 000 U/h）维持48 h，其间将活化部分凝血活酶时间（APTT），调整至50～70 s。血管紧张素转换酶抑制剂、抗血小板药、β受体阻滞剂、调脂剂按指南常规应用。

1.3 冠状动脉再通判断标准

溶栓开始后60～90 min内ST段抬高至少降低50%；溶栓2 h内胸痛明显缓解；心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病12～18 h内，肌钙蛋白峰值提前到12 h内；溶栓后2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律；符合上述2条或2条以上指标即可判定为血管再通[3]。

1.4 统计学方法

采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

36例患者静脉溶栓治疗26例，总再通率为72.2%。其中，6 h以内组再通16例，再通率为80%，出血2例，死亡2例；6～12 h（包括6 h）组再通 10例，再通率为62.5%，出血3例，死亡3例。两组比较，P＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

AMI起病急，进展快，并发症多，病死率高，它严重威胁人类的生命健康。治疗关键是尽早、充分地实现再灌注治疗。方法主要包括静脉溶栓和急诊介入治疗。临床试验已经证明，和静脉溶栓相比，急诊介入可以实现持久的再灌注，可以更好地改善预后[4]。然而，目前在我国只有少数医院有条件实施急诊介入，而且手术结果受术者水平的影响，患者从急诊室至球囊扩张的时间明显长于静脉溶栓，因此在基层医院应该重视静脉溶栓治疗。Kobayashi H等[5]研究表明尽快给予AMI患者静脉溶栓治疗可以提高IRA开通率，并改善近期预后。临床研究已证实用阿替普酶静脉溶栓的有效性和安全性，阿替普酶是一种纤溶酶原激活剂，血栓部位的纤维蛋白、阿替普酶及纤溶酶原结合为三体复合物后，纤溶酶原可被激活转化为纤溶酶，使血栓溶解，但对循环中纤溶酶原无作用，因此具有较强的局部溶栓作用[6]。而联合氯吡格雷、阿司匹林双重抗血小板能更大抑制血小板聚集，防止冠状动脉进一步狭窄和闭塞。本研究结果表明，阿替普酶具有较高的冠状动脉再通率（72.2%），发病6 h以内再通率较6 h以上者明显提高，其出血率及死亡率也较6 h以上者明显降低。所以患者开始溶栓时间越早，溶栓的治疗效果越佳，再通率越佳，死亡率越低[7]。在基层医院由于受患者和医院条件的限制，尽快开通IRA需要多方面的联合努力。缩短患者就诊后的溶栓开始时间，同时做好心血管急诊的公众普及教育，尽可能早期识别AMI的发生，增强患者及家属自我判断疾病危险程度和求救意识，缩短发病到就诊的时间，是实现早期溶栓、提高疗效不可缺少的环节。总之，阿替普酶静脉溶栓联合氯吡格雷、阿司匹林治疗急性心肌梗死疗效好，特别是在没有开展PCI的基层医院，是一套可行的治疗方法。

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:217.

[2]曾勇,朱文玲,倪超,等.急性心肌梗塞静脉溶栓治疗改善左心室功能的作用[J].中华心血管病杂志,1997,25(3):192-194.

[3]张全生.急性心肌梗死时心电图ST段抬高恢复时间对预测溶栓治疗后心室壁运动的临床意义[J].中国医药导报,2008,5(9):41-42.

[4]阎峻,戴天然.急诊介入治疗与静脉溶栓治疗急性心肌梗死近期疗效对比分析[J].中国医药导报,2006,3(32):59-60.

[5]Kobayashi H,Takazawa K,Matsumoto C,et al.The role of intravenous coronary thrombolysis for patients with acute myocardial infarction in different treatment strategies[J].Intern Med,2006,45(11):709.

[6]赵艳晶,刘卓.阿替普酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床观察[J].牡丹江医学院学报,2010,1(31):34-35.

[7]范玉兰,余全珍,熊小燕.急性心肌梗死患者溶栓治疗的观察及护理[J].中国现代医生,2010,48(11):62-63.