我国台湾地区全民健康保险制度的现状及启示

苏素琼

(福建师范大学公共管理学院,福建福州350007)

我国台湾地区全民健康保险制度的现状及启示

苏素琼

(福建师范大学公共管理学院,福建福州350007)

全民健康保险制度是我国台湾地区第一个涵盖岛内全体民众的社会保险制度。自实施以来,全民健保已经取得了较好的成效,台湾地区绝大多数人都被覆盖到全民健康保险的保障下。全民健保的部分经验可供大陆的医疗保险制度借鉴。

台湾地区;全民健保制度;成就;问题;启示

一、台湾地区全民健康保险制度的现状

(一)劳工保险

台湾地区在1952年颁布了“劳工保险条例”,对企业职工实行医疗保险制度。后几经完善,现行的为1995年最新修正的“劳工保险”条例。劳工保险中医疗健康给付主要分为生育、伤病与医疗给付三种。其中伤病给付分为普通伤病给付与公伤伤病给付两种。医疗给付分为门诊给付与住院诊疗给付两种。为防止医疗给付被滥用,条例规定被保险者因伤病住院,住院时间超过一个月者,每一个月应由医院办理继续住院手续一次。住院诊疗的被保险人,经保险人自设或特约医院诊断认为可出院修养应立即出院,拒不出院者自己承担费用。“全民健康保险”开办后,劳工保险中的生育给付与普通伤病给付转移到“中央健保局”办理。

(二)公务人员保险

台湾地区在1958年公布了“公务人员保险法”,该项制度面向所有公务人员实施,其给付条件最优越,被保险人在保险有效期间发生生育、疾病、伤残事故时,由承保机关自办的联合门诊中心或特约医疗机构给予医治,其给付范围包括生育助产(含被保险人配偶)、健康检查、疾病预防、伤病医疗、其中伤病医疗无给付期限,住院病房一律以二等为准。“公务人员”家属、退休“公教”人员及其家属除保险给付项目仅有疾病及伤亡给付。1995年,将医疗给付并入台湾地区全民健保,“公务人员”保险仅提供伤残给付、养老给付、死亡给付及家属丧葬津贴等四项现金给付。

(三)农民健康保险

台湾地区为了增进农民福利,维护农民健康,在1985年实行农民健康保险制度。1992年最后修正“农民健康保险条例”,主要内容包括生育、伤病与疾病给付3种。其中大部分规定与劳工保险的规定相同,不同的是发生紧急伤病需要立即治疗时,在保险人自设或特约医疗机构门诊或住院诊疗者,应于门诊结束或出院的次日起2个月内,把医疗证明和费用凭证交给投保单位审查后予以给付。费用超过保险人支付特约医疗机构费用规定标准者,超出部分,由被保险人承担。

(四)低收入群体健康保险

1990年台湾地区制定“低收入户健康保险暂行办法”,对台湾所有低收入户提供基本生育与医疗给付。实施台湾全民健康保险制度后,为解决民众生病无钱就医,对于经济困难的弱势民众,包括低收入户、身心障碍者、中低收入户70岁以上的老人、原住民未满20岁及年满55岁而无职业者、失业的劳工等,当局将补助其自负的健保费。2004年实施“台湾地区全民健保法修正案”,对经济困难民众采取缓缴或免除过去欠费的方式加以帮助。

二、台湾地区全民健康保险制度的运作

1995年台湾地区颁布《全民健康保险法》,将健康保险从原有的各项保险制度中分离出来,建立全民健康保险,以法规的形式强制推行。

(一)全民健康保险的运作机构

台湾地区全民健保的主管机构是“行政院卫生署”,在“卫生署”下设有四个平行的单位,维持整个健保体制的运作,包括:全民健保监理委员会、全民健保争议审议委员会、全民健保医疗费用协定委员会、健康保险局。健康保险局是整个健康保险体制运作的中心。健保局总局管理全局业务,负责业务规划、督导、研究发展、人员培训、信息管理等。总局下设6个分局,直接办理承保业务、保费收缴、医疗费用审查核付及待约医疗机构管理等业务。健保局又陆续增设22个联络办公室与民众联系,还有四个直属的联合国门诊中心,提供医疗服务和咨询。

(二)保险对象

台湾地区全民健康保险覆盖全社会,将全体居民分为六类,第一类主要是公职人员、一般雇员、自营业主等;第二类是职业工会会员和外雇船员;第三类是农民、渔民等;第四类是志愿役军人;第五类是低收入群体;第六类是无职业的荣民。每类人群按规定可申报无职业的家庭成员参保,使健康保险制度覆盖全体居民。2005年台湾地区投保人口比例达到99.00%。

(三)保险费标准

不同类别的保险对象,保险费的标准不尽相同。第一、二、三类居民根据每月实际收入划分不同的等级,按不同的等级申报投保金额,其中对第三类的农民、渔民统一确定一个较低的投保金额;第四、五、六类居民按照健康保险居民保费的平均值作为实际保险费。

(四)医疗服务的供给

台湾地区全民健保制度仍采用旧制的医疗机构“特约”方式。即当局通过健保局,只提供保险而不提供医疗服务。医疗服务的提供是通过特约的方式,由医疗市场中的公立和民营医院及诊所来提供。台湾地区全民健保推行医药分离政策,要求医生必须开具处方签,同时未配有药剂师的诊所不得售药。

三、台湾地区全民健康保险制度的成就与问题

1995年实施全民健康保险制度是台湾地区社会福利与卫生政策发展的重要里程碑。回顾台湾实施全民健康保险制度以来,已经取得的成就主要有以下几个方面:

1.就医公平性和可及性提高。台湾地区的全民健保制度,从1995年3月开始实施到2005年3月,仅仅用10年的时间,纳保率达到99%,仅剩下不到1%的人口因经济困难或其他因素未加入全民健保。全民健保的覆盖面已经遍及岛内绝大多数民众,参加保险的民众都可以在全民健保的庇护下公平就医。

与此同时,台湾地区的医疗服务资源呈增长趋势,为民众就医提供更多的实惠和方便。从医疗产业各种执业人员的统计,台湾地区平均每万人口拥有医事人员数已经从1995年的55.4万人增加到2002年的59.2万人。这些进展大大增加了台湾地区民众就医的便利性。此外,全民健保制度还对低收入者、无力承担医疗消费的弱势群体实行特殊的政策,以保证他们享受到基本的医疗保障。

2.积极推进信息化建设。台湾地区健康保险建立了资料信息化仓储系统,集中管理各分局业务资料、参保人资料和特约医事服务机构资料,以及每笔申报的医疗费用资料。医疗费用既可以网络申报,也可文字申报,不仅增强了申报资料的准确性,而且提高了办事效率。为了方便参保人员,各分局的承保业务还可进行“跨分局单一窗口”作业,免除了参保人员的奔波之苦。特别是健康保险IC卡的启用在管理中发挥了很大的作用。在IC卡中包括了持卡人基本信息、参加健康保险的有效期限、曾患重大疾病的代码、用药和重要检查的记录、药物过敏记录等,医师只要读取卡中的内容,就可确知持卡人近期就医、检查记录,避免不必要重复检查和重复用药,从而有效地防止了资源浪费及费用增长。

3.居民医疗保健支出成长趋于稳定。随着医疗科技的进步,医疗服务越来越昂贵,且台湾地区居民平均寿命延长,社会对医疗服务的总量亦增加,显然国民医疗保健支出也会逐年增加。但实施全民健保制度后,采取多种支付方式并不断改进,有效控制了医疗费用的增长。在初期实行“论量计酬”,即以医疗服务量的多少为标准支付费用,分为中医、西医与牙科。少数医疗项目采用“论病种付费”。此外还大力推行“总额支付制度”,中央健保总局根据医疗保险基金总额和医疗机构提供服务的“点数”计算每“点”的支付金额,再根据每个医疗机构提供的服务“点数”核算应得的报酬。同时实行医药分家,防止由于医生的诱导而引发过度需求,这些都有效的控制了医疗费用。

4.统一管理,加强监督与审查。实施全民健康保险后,保险人对医疗院所的服务有审查的责任,健康保险局定期对医疗机构进行抽查,审查的内容既包括行政审查,也包括业务审查。行政审查包括服务的项目和数量,业务审查则由具有资质的专业医生组成的业务审查小组负责,对发现的不合理检查、不合理用药、不合理治疗的费用,将按照不合理费用发生的比例从支付给医疗机构的经费中扣除。通过医疗费用申报制度,已经有效抑制医疗费用的成长,每人医疗费用年成长率已经由全民健康保险前的15.00%降至2007年的7.00%。

但在全民健康保险制度实施的过程中,也有许多问题亟待解决:

1.保险财务机制。台湾地区健保局对全民健保相关成本控制不力,各种浪费或投机行为、道德风险问题不断发生,且目前主管机构也未能提出有效解决办法,对于当局财务负担造成严重的负面影响。同时随着人口老龄化、人口增加、医疗技术的进步、新药的开发、医疗给付范围的扩大等等,医疗费用需要相当幅度的增长,引发保险财务负担的加重。

2.健康保险局存在的问题。目前健保局为唯一保险人,行政管理缺乏弹性和专业性。且健保局具有承保和医疗给付多重身份,未能明确划分主管机构与承保机构的权责,同时担任球员和裁判的角色,导致监督功能不利。

3.医疗服务质量难以提高。目前台湾地区全民健康保险为单一保险人制,民众没有参与决策的权利和自由。同时健保局对其特约的医疗机构缺乏自由选择性,必须与所有医疗机构签订特约合同,无法选择有效率的院所,导致医疗市场的竞争机制缺乏,优胜劣汰的作用无法实现,医疗质量的提升困难。

四、台湾地区全民健康保险制度的启示

因政治、经济、文化等环境因素的差异,有些模式在某些国家或地区成功,却不一定适合大陆的国情。大陆的经济发展水平不是很高,却又要建立“低水平、广覆盖”的基本医疗保险制度,特别是进入老龄化社会后,医疗费用会快速增长。而共同的传统文化会使台湾地区全民健康保险制度的部分经验或可供大陆的医疗保险制度借鉴。

(一)通过立法强制推行全民健康保险制度

在台湾地区开办任何社会保险,首先都要经过立法程序。《全民健康保险法》在1994年8月公布,而后经过四次修正,在1995年3月正式实施。医疗保障制度也应该通过立法强制推行,以扩大参保率和受益面,提高抗风险能力和保障水平,降低医疗保险基金的运行风险。同时,应对不同收入水平人群参加医疗保险确定不同的筹资额,政府给予不同的补助,以提高制度的公平性。

(二)加强对需方和供方的控制

台湾实施医疗费用个人负担的共付制,并拉大基层医疗机构与大型医院门诊自付差额,减少门诊次数,节约医疗资源。这种共付制,特别是医疗机构分级、规定不同数额的自付比例的做法,对于改变目前大陆“专款不专用”、“医保卡当购物卡”的情况有一定的借鉴意义。

台湾实行“医药分家”对于医药费用不断增加的大陆各类健康保障制度也有借鉴意义。同时,在医疗费用支付方面,实行总额预算制度,通过医疗团体的自行控制管理,合理分配医疗资源,并有效抑制医疗支出。目前大陆医疗保险采用的是论人计酬制度,可借鉴台湾的总额预算制度,使医院主动降低医疗层次,控制住院人数,缩短平均住院日,从而控制医疗费用。

(三)加强信息化建设,统一管理,提高效率

台湾在健康保险建立之初就积极推动信息管理,这对于人口众多的中国大陆来说是一个很好的借鉴,特别是台湾的健康保险IC卡的启用在信息化管理中发挥了积极的作用,由于卡中包括了持卡人的各项基本信息,从而避免了重复检查和重复用药。这对于中国大陆建立“低水平、广覆盖”的医疗保健制度是有积极意义的。

(四)大力发展商业性保险的补充作用

商业医疗保险是社会基本保险制度的最有力的补充。因此要大力发展商业医疗保险。对于基本医疗保险制度内的由国家管理运营,而基本医疗保险制度外的,则可全权交给商业保险负责。借鉴境外管理式医疗模式的成功经验,搭建商业保险公司医疗服务网络。医疗服务网络决定健康保险水平和风险管理水平,保险公司根据医院的技术水平、医疗费用、服务态度、便利程度等综合因素评估、选择,建立以社区医院和三级医院的纵向、阶梯状的医院网络,促进医疗分级服务和转诊制度的实施。

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苏素琼(1985-),女,福建师范大学公共管理学院2008级硕士研究生,主要从事社会保障与劳动经济研究。