围手术期预防性使用抗生素在内镜黏膜下剥离术治疗胃间质瘤中的应用

王正江, 杨鸿梅

(江苏省盐城市第一人民医院消化内科, 江苏 盐城 224001)

围手术期预防性应用抗生素(AMP)指的是术前开始短程使用抗生素。近来,应用针形切开刀(Hook刀)对胃间质瘤进行内镜粘膜下剥离术(ESD)治疗,取得了较好的疗效[1]。ESD治疗胃间质瘤患者围手术期抗生素的应用已经成为临床常规,但AMP的种类、使用时机和疗程等少见报道。本文对45例ESD治疗胃间质瘤病例围手术期应用抗生素的情况进行回顾性研究分析,以期为ESD治疗胃间质瘤患者降低手术部位感染(SSI)发生率及减轻SSI危险度提供客观、有效、合理的方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料:本组2008年2月至2009年12月共45例胃间质瘤行ESD患者,均经胃镜和超声胃镜诊断为胃间质瘤。其中男26例,女19例。年龄35-72岁,平均44.5岁。病变直径约0.5-3cm。随机将病例分为两组,均顺利行ESD。A组18例有3例患者术中出现穿孔,均予以金属夹成功闭合,予以胃肠减压;B组27例有4例患者术中出现穿孔,予以金属夹成功闭合及胃肠减压。根据我院住院手术患者应用抗生素的方案不同,A组18例为典型的全程应用抗生素病例,术前限制饮食,胃肠道准备,术后常规应用头孢哌酮/舒巴坦钠5-7d。B组27例为短期预防性应用抗生素病例,术前同A组采用限制饮食和胃肠道准备,术前1小时应用抗生素,手术时间超过2h,术中追加一次抗生素,术后应用头孢哌酮/舒巴坦钠3-5 d。A、B两组患者术后常规禁食1-2d(穿孔者3d)、使用奥美拉唑、止血药等保守治疗,A、B两组间年龄、性别、营养状况、病情轻重程度等情况近似。

1.2 方法:观察术后3d内体温、白细胞总数、腹痛及术后4-10 d腹痛、感染情况。对怀疑感染病例行外周血培养检查。记录术中预防性应用抗生素用量情况和手术后静脉应用抗生素情况。观察结果进行统计学分析,两组间进行比较。

2 结 果

各组术后3d内体温变化:A组术后体温超过38℃者3例,其中2例为术中穿孔患者,占16.7%。B组术后体温超过38℃者1例,且为术中穿孔者,占3.7%。两组间体温差异显著(P＜0.05)。

各组术后第3天血象变化:A组术后白细胞总数升高者分别占22.2%。B组术后白细胞总数升高者分别占8%。两组间白细胞总数升高差异显著(P＜0.05)。

腹痛情况:术后3d内仅术中穿孔患者有轻度上腹痛,仅A组1例患者腹痛在第4天消失。A、B两组间术后上腹痛差异显著(P＜0.05)。

细菌培养情况:A组血培养阳性1例,为腹痛4天患者,阳性率5.6%。B组血培养阳性0例。两组间比较差异显著(P＜0.05)。

表1 两组患者ESD术后比较 (%)

3 讨 论

ESD是一种以内镜粘膜切除术(EM R)为基础,用微创技术治疗早期消化道肿瘤和粘膜下肿瘤的安全有效的新技术。ESD能实现较大病变的一次性大块剥离,剥离的病变能提供完整的病理诊断资料,病变局部的复发率也较低[2]。胃间质瘤具有恶变可能,切除病变是首选的方法。随着内镜普及及超声内镜的普遍应用,胃间质瘤的发现和诊断水平有了显著提高[3]。临床实践表明,对来源于粘膜肌层和粘膜下层胃间质瘤,不论病变大小,ESD能一次完整切除病变,并发症发生率较低,对来源于固有肌层的胃间质瘤,ESD在切除病变的同时往往伴有消化道穿孔及少量出血,但可通过金属夹闭合穿孔及适当止血措施,结合禁食、胃肠减压、卧床休息、静脉应用抗生素等,保守治疗一般均能成功[4]。

ESD治疗胃间质瘤过程中,穿孔和感染是其主要并发症,也是限制ESD推广运用的主要因素之一[5]。由于术前患者大多禁食或进行胃肠道准备,且行 ESD前在胃镜下用生理盐水反复冲洗胃内手术部位,且吸净胃液,一旦穿孔,一般比较小,且胃液流入腹腔量少,且很快用金属夹闭合,由穿孔所致的腹膜炎体征往往较轻,故掌握良好的胃镜操作技术很重要。胃间质瘤由于其病变部位的特殊,按外科手术切口分类:手术进入消化道但无明显污染为Ⅱ类(清洁-污染)切口;胃肠道内容物有明显溢出污染为Ⅲ类(污染)切口[6],故ESD治疗胃间质瘤手术为Ⅱ、Ⅲ类切口。ESD治疗胃间质瘤易合并出血,且极易并发穿孔,胃内亦不是无菌环境,故ESD治疗胃间质瘤并发感染机会多。ESD术中如何合理有效的使用抗生素以预防感染是手术成功的重要环节。如果预防措施得当,可明显降低手术部位感染发生率。避免ESD治疗胃间质瘤感染的方法为:术前、术中预防性应用抗生素;充分胃肠道准备;术前、术中尽量吸尽胃液及冲洗液;有穿孔者术后禁食、胃肠减压;具有良好的胃镜操作技术。

AMP的目的不是对组织进行抗菌治疗,而是为了减少术中可能出现的细菌污染给患者带来的感染危险。静脉应用抗生素是现代外科临床最常用的AMP给药途径。基本上所有明确的AMP适应症都属于择期手术的范畴,即在手术室中已经闭合了皮肤切口。要使AMP达到最佳效果,必须遵循四个原则:①对所有已有临床试验证实AMP可降低SSI发生率或手术切口或器官/组织间隙发生SSI危险很高的手术或手术类型中应用AMP药物。②应用的AMP药物应该为安全、廉价,且其体外抗菌谱应包括大部分可能的术中污染细菌。③计算首次药物给药时间,使得皮肤切开时血浆和组织中的药物浓度最高。④在整个手术过程中保持血浆和组织中的抗生素达到治疗浓度,直到闭合切口后1h。

抗生素只有应用在感染危险因素起作用之前才能发挥预防效应,术前应用抗生素可明显降低切口感染率。围手术感染的预防提倡抗生素应当在术前1h内给药[7,8],如果手术持续的时间超过抗生素半衰期的1-2倍,或术中大量失血,则术中要追加一次抗生素。在手术或污染后3 h再给抗生素,已不能降低感染率。当手术切开皮肤或粘膜之后,无菌组织即受细菌污染,此时机体防御机制往往还来不及对抗细菌的突然入侵,而组织创伤却为细菌提供了适宜的生长环境,细菌在机体的防御能力建立之前大量繁殖。机体的防御建立之后不仅要杀灭细菌,同时还要消除手术所造成的组织创伤。组织创伤越大,机体对细菌的防御作用越弱,手术切口缝合后,创口内的小积血又成为细菌的良好培养基,抗生素难以到达。如果在术前及术中应用抗生素,那么在切开胃粘膜时组织的抗生素已达到有效浓度,小积血内细菌生长被抑制,从而可预防感染发生。故抗生素的给药时机,应使给药后药物的峰值浓度与细菌对组织的攻击时间相一致,即在切口切开时,血液和组织中有足够高浓度的抗生素,并使手术全过程中持续保持有效浓度。这种仅限于保护手术过程的方法,是AMP最新最显著的进展之一,完全不同于过去的全程应用方法。对于ESD治疗胃间质瘤病人,由于存在胃腔菌群污染的可能,术前胃肠道准备、术前及术中追加抗生素就显得更为重要[9]。而术后抗生素的使用时间则有明显缩短的趋势。

ESD是内镜介入治疗技术基础上新兴的微创治疗,它带来了新的概念、观念和外科技术,需要我们去理解、实践和发展。近年来,随着对ESD认识的深入、手术器械的改进以及对穿孔修补材料的发明和应用,出血及穿孔等并发症发生率有所降低,治疗效果显著。但出血及穿孔所引起的感染仍不能完全避免,通过在ESD治疗胃间质瘤患者中行AMP,我们发现AMP可降低ESD手术部位感染(SSI)发生率及减轻SSI危险度,该方法安全、经济、可靠,有明显的临床应用价值。

[1]周平红,姚礼庆,徐美东,等.内镜粘膜下剥离术治疗消化道粘膜下肿瘤[J].中国微创外科杂志,2007,7(11):1063-1065.

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[3]白月奎.胃间质瘤临床病理及预后分析[J].中华胃肠外科杂志,2007,10(1):21-24.

[4]Minami S,Gotoda T,One H,et al.Complete endoscopic closure of gastric perforation induced by endoscopic resection of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery(with video)[J].Gastrointest Endosc,2006,63(4):596-601.

[5]周平红,姚礼庆,陈巍峰,等.内镜粘膜下剥离术在治疗胃肠道粘膜切除术后残留和复发病灶中的应用[J].中华消化内镜杂志,2008,25(6):284.

[6]Mangram AJ,Horan TC,Pearson M L,et al.Guideline for prevention of surgical site infection,1999[J].Infection control and hospital epidemiology,1999,20(4):259.

[7]Hanssen AD,Osmon DR.The use of prophylactic antimicrobial agents during and after hip arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,1999,369:124-138.

[8]Burke JF.M aximizing appropriate antibiotic prophylaxis for surgical patients:an update from LDS Hospital,Salt Lake City[J].Clin Infect Dis,2001,33 Suppl 2:S78-83.