内镜下金属钛夹治疗非静脉曲张性上消化道出血

林秀华 郑文棋 杨长青

非静脉曲张性上消化道出血是由于食管、胃或十二指肠黏膜下的血管因溃疡或糜烂等损伤而导致的出血，是临床常见的急症，部分患者出血量大，病情凶险，病死率高达8.0%～13.7%［1］。能否快速得到明确病因、定位诊断及有效治疗，直接影响患者的预后。随着内镜治疗技术的发展，近年来内镜下金属钛夹止血以其创伤小、操作简单、止血速度快、再出血发生率低、并发症少、费用低的优点而受到高度重视。特别是对于上消化道持续性涌血和小动脉喷血，钛夹止血已成为非静脉曲张性上消化道出血非手术治疗的第一选择［1］。我科自2009年10月以来，应用金属钛夹治疗非静脉曲张性上消化道出血16例，止血效果显著，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 非静脉曲张性上消化道出血患者16例均系我院2009年10月至2010年5月收治患者，男9例，女7例，年龄21～82岁，平均47.5岁，其中十二指肠球部溃疡6例，胃体溃疡2例，胃角溃疡2例，贲门溃疡1例，胃癌3例，Dieulafoy病1例，食管贲门黏膜撕裂症1例。

1.2 器械 Olympus GIFQ-260电子胃镜;Olympus金属钛夹推送器(HX-5LR-I);金属钛夹HX-610-135。

1.3 方法 术前准备：所有患者住院后禁食、积极补液纠正低血容量，应用抑酸药、止血等综合治疗，常规术前谈话，患者签署知情同意书(包括置入性医疗器械同意书)后行急诊胃镜检查，治疗失败或不成功选择手术治疗。治疗前钛夹操作器及钳夹后钛夹与操作器离断装置在体外作预试验。操作步骤：治疗前先安装好金属钛夹，内镜直视下发现病灶后，经活检道插入钛夹推送器并伸出钛夹，将夹子头调整到与出血部位相垂直，对准溃破血管两侧，轻轻按压操作杆，收紧继而离断钛夹，钛夹即将整根出血血管连同附近组织紧箍，截断血流。依病情决定使用钛夹个数，甚至可放置近10枚金属钛夹［2］。若切口黏膜凹陷，不易钳夹，可在病灶黏膜下注射少量冰去甲肾上腺素盐水，使其稍隆起后再钳夹止血。若视野不清晰，可经冰去甲肾上腺素盐水冲洗至视野清晰，充分暴露出血点，按上述方法予以数枚钛夹钳夹血管，再以去甲肾上腺素盐水冲洗患处。每例患者使用钛夹2～4枚，平均每例2.5枚;观察2～5 min，确认完全止血后结束治疗。金属钛夹通常经1～4周局部肉芽肿形成后自然脱落，随粪便排出体外，不造成肠道黏膜损伤。

1.4 术后处理 术后继续抑酸、止血、补液治疗，观察患者血压、心率、尿量、血常规及呕血、便血情况，住院观察3～7 d，如无再出血，可判断止血成功。出院后随访1～7个月，必要时复查胃镜。

2 结果

16例非静脉曲张性上消化道急性出血患者经内镜下金属钛夹止血后能即时达到止血目的，术后继续给予抑酸、保护胃黏膜和输液或输血等对症治疗，无一例发生再出血和其他并发症，止血成功率为100%(见表1)。

表1 16例非静脉曲张性上消化道出血患者金属钛夹止血治疗结果

3 讨论

近年来，对于无胃镜检查禁忌证者，急诊内镜检查明确病因后及时内镜下止血成为治疗非静脉曲张性上消化道出血的首选方法［3］。电凝、激光、微波、硬化剂注射等治疗方法，可能引起组织黏膜的凝固、变性和坏死，甚至加重出血。孟氏液、去甲肾上腺素等喷洒治疗，止血效果较差，再出血率较高。目前金属钛夹钳夹止血成为非静脉曲张性上消化道出血的第一选择。本组病例平均使用2.5枚钛夹，均获得成功止血(即时止血率100%)，并且无明显并发症，与吴云林［4］等、郭世斌［5］等、陆华生［2］等报道的一致。国内季峰［6］等报道，与外科手术相比，金属钛夹治疗急性非静脉曲张性消化道大出血创伤小，住院时间短，治疗费用仅为手术治疗的十分之一。钛夹止血术具有操作简单、止血速度快、止血效果确切、无明显并发症、费用低等优点。

3.1 止血机制 金属钛夹钳夹止血是一种物理机械止血的方法，是利用钛夹闭合产生的机械力，将出血血管与周围组织一并压紧，从而阻断血流，达到止血目的。其止血机制同外科血管缝合或结扎，即时止血率高，疗效肯定。

3.2 适应证 内镜下钛夹止血主要适用于血管直径＜3 mm的病灶出血。该方法适应证广泛，已报道可用于消化性溃疡、胃癌、食管癌、结肠癌、Dieulafoy病、食管贲门黏膜撕裂症、消化道息肉电切术后出血、组织活检后出血等［7-9］。

3.3 禁忌证 ①血管直径＞3 mm的动脉性出血;②溃疡大穿孔合并出血;③弥漫性的黏膜出血［10］;④金属止血夹止血不适合十二指肠球腔狭小变形的出血，这与出血视野不能充分暴露、金属夹不能打开使用有关，此类病例建议镜下使用局部喷洒和注射止血剂治疗;⑤对于消化性溃疡＞3 cm且残端血管位于病变中央而难夹的血管、组织坏死严重的出血，血管夹不容易夹住，即使夹住了也容易过早脱落而复发出血，建议镜下采用局部喷洒和注射止血剂等其他方法治疗。

3.4 并发症 钛夹止血的并发症很少，主要为消化道穿孔，易发生于钳夹深大的溃疡底部出血灶时，但发生率很低，仅有个别报道。遇此情况可改用多枚钛夹并排钳夹溃疡表面边缘的方法，将整个溃疡封闭止血。

3.5 注意事项 ①对需要做MRI检查者，应在MRI检查后再放钛夹;②保持视野清晰，充分暴露止血病灶极其重要，必要时可用去甲肾上腺素盐水冲洗病灶;③治疗前金属钛夹操作器及钳夹后钛夹与操作器离断装置在体外做预试验;④寻找确定适宜的钳夹部位，理想位置应是出血血管两侧有较完整的支撑组织，张开的钛夹把出血血管置于中央而止血;⑤放置钛夹角度须与血管垂直，最低不应＜45°，若＜45°，钛夹仅夹于组织的表面，容易脱落;⑥放置钛夹时，应将夹子两脚顶紧黏膜，才能将病灶连同附近组织箍紧以截断血流，放置成功的标志为钛夹直立于黏膜上，且视野转清;⑦钛夹钳夹深度适当，若钳夹过浅，钛夹易早期脱落，有再发出血的可能，若钳夹过深，则有造成穿孔的危险;⑧术后仔细检查病灶，勿遗漏潜在的出血位点;⑨操作前应充分考虑内镜下解剖位置、组织学类型、病变类型以及患者情况，准备足够数量的金属夹;⑩在细菌感染的情况下安置金属夹可加重或延长感染时间。

经国内外30余年的临床实践证实，金属钛夹系抗过敏材料，无促进溃疡发展的作用，也不影响溃疡或其他病灶的修复和愈合［11］。钛夹止血是一种安全可靠、经济有效的方法，只引起伤口周围黏膜最小限度的损伤，止血见效快，特别适合老年人［12］及危重患者，并可反复进行而无特殊的并发症，而且它操作简便，对设备要求不高，值得各级医院大力推广应用。

［1］许国铭，李兆申.上消化道内镜学.上海：上海科学技术文献出版社，2003：513-519.

［2］陆华生，钱俊波，陈天敏，等.急性消化道出血的内镜下金属钛夹治疗.中华消化内镜杂志，2004，21(3)：197-198.

［3］Fred E Silverstein，Guido NJ Tytgal.胃肠道内窥镜检查学.第3版.天津：天津科技翻译出版公司，2003：129-130.

［4］吴云林，钟捷，袁耀宗，等.经内镜金属钛夹治疗消化道急性出血.中华消化杂志，1998，18(3)：251-252.

［5］郭世斌，谭育红，马静.经内镜金属夹钳夹术治疗上消化道出血.中国内镜杂志，2002，8(10)：31-32.

［6］季峰，徐萍，许国强，等.金属钛夹治疗急性非静脉曲张性消化道大出血.中华消化杂志，2005，25(9)：567-568.

［7］Yamaguchi Y，Yamato T，Katsumi N，et al.Short-term and long-term benefits of endoscopic hemoclip application for Dieulafoy’s lesion in the upper GI tract.Gastrointest Endosc，2003，57：653-656.

［8］Hui AJ，Sung JJ.Endoscopic Treatment of Upper Gastrointestinal Bleeding.Curr Treat Options Gastroenterof，2005，8：153-162.

［9］Jensen DM，Machicado GA，Hirabavashi K.Randomized controlled study of 3 different types of hemoclips for hemostasis of bleeding canine acute gastric ulcers.Gastrointest Endosc，2006，64：768-773.

［10］马正尧，付汉中.金属钛夹治疗非静脉曲张性上消化道出血的临床应用.中国社区医师，2009，11(212)：84.

［11］吴云林.胃肠病学临床进展.上海：上海科学技术文献出版社，1999：189-193.

［12］梁冬生，蒙钊.急诊内镜金属钛夹治疗老年人上消化道出血的临床价值.右江医学院学报，2009，3(31)：392.