胆道镜下U100激光加利胆排石汤治疗肝内胆管结石

王大禹，韩春蕃，谢平

胆道镜下U100激光加利胆排石汤治疗肝内胆管结石

王大禹，韩春蕃，谢平

目的：通过与传统肝切除术及胆肠吻合术比较，探讨胆道镜下U100激光加利胆排石汤对肝内胆管结石的治疗作用。方法：回顾性分析100例通过手术治疗肝内胆管结石患者（行肝切除术33例，胆肠吻合术26例，胆道镜下U100激光碎石加利胆排石汤治疗41例）的临床资料，对比分析各组年龄、术前全身状况(APACHEⅡ评分)、肝功能分级(Child分级)、术后住院天数、结石残余率、术后并发症发生率。结果：3组对比，胆道镜下U100激光碎石加利胆排石汤组术后并发症发生率（2.4%）明显低于肝切除组(18.2%)及胆肠吻合组（19.2%），其结石残余率与肝切除组无明显差异。术后住院时间（15.5±2.9）d明显短于另外两组。肝功能状况(Child分级)及全身状况(APACHEⅡ评分：9.6±1.6分)胆道镜下U100激光碎石加利胆排石汤组均差于另外两组，其患者年龄（平均53.1±10.8岁）高于肝切除组(平均44.1±8.9岁)。结论：胆道镜下U100激光碎石加利胆排石汤组对患者肝功能及全身状况要求较低，是一种简单安全、创伤小、疗效好的方法。

胆道镜；U100激光碎石术；肝内胆管结石；利胆排石汤

肝内胆管结石病情复杂,是肝胆管外科治疗中的难题,目前尚无治疗的标准术式。手术方式多为肝部分切除术、胆肠吻合术，但均有其缺陷。随着内窥镜技术和碎石技术的广泛开展,肝内胆管结石有了新的治疗方法，2006年6月—2009年3月,我们手术治疗肝内胆管结石100例，其中行肝部分切除术33例（含肝部分切除、胆肠吻合术12例），胆肠吻合术26例，利用纤维胆道镜和U100激光碎石技术及术后应用利胆排石汤治疗41例,现对比报告如下。

1 临床资料

全组共100例，其中肝部分切除术组33例,胆肠吻合术组26例，胆道镜下U100激光碎石加利胆排石汤治疗组41例。均经B超、CT证实,肝功能评估采用Child分级，全身情况评估采用APACHEⅡ评分。患者全身情况、性别年龄、结石部位，大小、肝功能及肝内胆管有无狭窄等情况详见表1。

表1 3组肝内胆管结石患者基本临床资料比较(n,

表1 3组肝内胆管结石患者基本临床资料比较(n,

注:与激光碎石组比较，*P<0.05；与胆肠吻合术组比较，#P<0.05

病例数性别(男/女)年龄（岁）左肝（例）右肝（例）左右肝（例）Ⅱ级肝管（例）Ⅲ级肝管（例）Ⅱ、Ⅲ级肝管（例）A级B级C级APACHEⅡ评分结石大小（cm）肝内胆管狭窄（例）肝切除术组33 15/18 44.1±8.9*20胆肠吻合术组26 13/13 47.2±12.9 11结石部位7 6 1 7 3 1 3 8 7 1激光碎石术组41 22/19 53.1±10.8 19 15 7 33肝功能Child分级29*# 4 4 8 2 2 6 2 7 4 0 2 4 0 6.8±1.7*#0.4～1.5 3 7.6±2*0.3～1.1 1 13 1 9.6±1.6 0.3～1.4 0

2 方法

2.1 治疗方法肝切除术组：行肝左外叶切除15例,左半肝切除9例,右肝部分切除9例,同时行胆囊切除（既往未行胆囊切除者）胆总管切开取石并探查,常规放置T管引流。同时行肝胆管整形、胆肠吻合术12例。

胆肠吻合术组：均行胆囊切除术（既往未行胆囊切除者），高位胆管切开，循左右肝管胆道钳尽量取出结石，然后行胆管空肠吻合，并放入Y管支撑。

胆道镜下U100激光碎石组：使用德国WOM公司制造的双频双脉冲U100YAG激光碎石机（U.100 Frequency.doubled.double pulseNd:YAGlaser，FREDDY）,激光波长532 nm（绿光）和1 064 nm（红外光）双波长,激光脉冲能量120 mJ,光导纤维直径750μ m。纤维胆道镜为日本OlympusCHF-T20型。先切除胆囊（既往未行胆囊切除者）,用取石钳取出位于胆总管及Ⅰ级肝胆管部位容易取出的结石,再将纤维胆道镜由胆总管切口进入肝内胆管,逐级进行检查。发现无法胆道镜下网囊取出之结石,将激光纤维通过胆道镜活检管道进入肝内胆管,光纤头需超过胆道镜末端5 mm以上,定位结石中心(避免接触胆管壁),激发碎石,脉冲频率5 Hz（部分变更为10 Hz），冲水保持视野清晰。碎石时先将大块结石碎成小块。待结石粉碎后冲洗排出。胆总管内放置T管引流。利胆排石汤:金钱草30 g,海金沙20 g,大黄9 g,黄芩12 g,柴胡9 g,郁金12 g,鸡内金12 g,木香12 g等。水煎,取汁200 mL,日2次分服。至术后肛门排气恢复后1～2周。

3 结果

肝切除术组手术后发生并发症6例(18.2%),其中切口感染1例,膈下感染1例,胆瘘2例,肺部感染1例，均经非手术治愈。出院时患者肝功能均基本正常。胆肠吻合术组术后并发5例（19.2%），其中胆漏1例，切口感染2例，肺部感染1例，功能性胃排空障碍1例。出院时患者肝功能均基本正常。胆道镜下U100激光碎石加利胆排石汤组术后并发切口感染1例（2.4%），5例残余结石皆因肝内胆管结石位于Ⅲ级胆管以上,胆道镜无法进入,未能作成U100激光碎石。其余均获得胆道结石清除,其中包括3例位于Ⅲ级胆管结石，其位置较浅，冲洗后下移，成功碎石。U100激光碎石操作率87.80%(36/41),共碎石56枚。经T管或经胆肠吻合口的支架引流管造影检查或彩超检查，肝外胆道均未发现残余结石,肝内胆道未见明显结石,未发现胆漏、胆道出血、肝功能异常等现象,病人术后恢复良好。

胆道镜下U100激光碎石加利胆排石汤组术后并发症发生率明显低于肝切除组及胆肠吻合组，其结石残余率与肝切除组无明显差异。术后住院时间明显短于肝切除组及胆肠吻合组。详见表2。胆道镜下U100激光碎石加利胆排石汤组患者年龄高于肝切除组，肝功能(Child分级)及全身状况(APACHEⅡ评分)均差于另外两组。

表2 3组肝内胆管结石患者手术前后相关数据比较

4 讨论

肝内胆管结石属于普通外科疾病中的常见病与多发病，近年来难治性结石的发病率有所上升[1]。由于肝内胆管结石取石困难,术后容易复发,到目前为止还没有一种创伤小、结石清除率高、恢复快、术后并发症少的统一术式。肝部分切除术是目前公认结石清除率高、效果较好的手术方式。本研究显示，其结石残余率最低，与相关报道基本一致[2-3]。但其手术创伤较大，为3组中患者术后住院时间最长者，手术适应证相对较窄，对肝功能及患者全身状况要求较高，患者入选条件较为严格，其肝功能及全身情况为3组中最优。且术后并发症发生率(短期并发症)亦较高，本报道显示为18.2%，3种治疗方法中最高。胆肠吻合术是治疗肝内胆管结石较为常用的手术方式，但与胆道镜下U100激光碎石加利胆排石汤治疗组相比，仍存在并发症发生率高，手术创伤大、住院时间长、结石残余率高、对患者一般状况要求较高等缺点。而且胆肠吻合术后,患者均会出现肠液返流或肠气返流,目前胆肠吻合术所附加的各种返流方法均不能保证阻止这些返流。肠液返流或肠气返流后可导致胆管炎、胆管狭窄及结石的再生[4]，国内有报道反流性胆管炎发生率为6.4%[5]。

U100激光是激光经光纤将激光束能量打到结石表面，绿光部分被结石表面吸收在结石表面，形成等离子体，等离子体再吸收不可见红外光后崩裂，产生的冲击波粉碎结石，属一种机械能性碎石作用，碎石效能是普通激光的6倍。由于U100激光采用非热灼性工作方式,对周围软组织不产生热效应,在整个碎石过程中对周边的软组织损伤极小,对各类性质的肝内胆管结石都有效,适用于胆道结石、泌尿系结石的治疗[6]。据动物实验发现，将FREDDY激光光纤直接对准兔膀胱黏膜采用90 mJ、连续2 000个脉冲冲击，仅引起轻度充血性黏膜水肿，光镜下也仅发现轻到中度的黏膜下出血及上皮层点状凝固坏死，无肌层损伤和穿孔[6-7]。一般残余结石的结石颗粒直径<3 mm,可以经T管或胆道自行排出[8]。

我们在U100激光治疗后，病人胃肠功能一经恢复，即口服利胆排石汤。现代药理研究显示，金钱草能增加胆汁分泌量及胆酸的生成和排泄。海金沙具有与去氢胆酸相似的利胆作用。黄芩、大黄可使β-葡萄糖醛酸苷酶的活性下降,从而减少游离胆红素的生成,起到溶石的作用。柴胡可促进胆酸及磷脂分泌增加,提高对胆固醇的溶解能力,达到防石溶石的目的。木香、金钱草均可使胆总管末端括约肌松弛,有利于胆汁的排泄。利胆排石汤中柴胡、郁金、木香疏肝解郁,金钱草、海金沙、大黄、黄芩清热利湿退黄，鸡内金消积化石,全方共奏疏肝理气,利胆排石之功效。通过放置T管和服用利胆排石汤，可将激光碎石时产生未被冲洗干净的碎石完全排出。

3组中，胆道镜下U100激光碎石加利胆排石汤组具有手术对患者肝功能及全身状况要求较低、适应证广、术后并发症发生率低、手术创伤小、结石残余率低等优点，且胆道镜下U100激光碎石术组所有可触及到的结石（56枚）全部碎石成功，提示对任何成分的结石均有碎石作用。我们认为，该方法适合各种类型成分之肝内外胆管结石。

胆道镜下U100激光治疗胆内胆管结石，其病人适应证的选择要注意，尽量选择结石位置较低者。本组研究显示，对于位于Ⅲ级胆管以上者，效果较差（5例残余结石都是位于Ⅲ级胆管以上者），且对伴胆管狭窄者胆道镜下U100激光碎石很难实施，是影响取石成功的一个重要因素。应尽量选择结石位置较低且无胆管狭窄病例。另外，其远期结石复发率因缺少临床追踪研究结果，尚无法定论。

我们的研究表明，适合胆道镜下U100激光碎石手术者，应为有手术适应证之肝内外胆管结石患者，且一般状况能够耐受麻醉手术，肝内胆管结石最好分布在Ⅲ级胆管以内，结石近端肝内胆管没明显狭窄，既往未曾行胆肠吻合术者。选择适当的病例行胆道镜下U100激光碎石，术后加用利胆排石汤，不失为治疗肝内胆管结石一种简单安全、创伤小、疗效好的方法。且对患者肝功能及全身状况要求较低，尤其在老年患者日益增多的情况下，优势尤为明显。

[1]何振丰,范林军,郑树国,等.肝切除治疗肝胆管结石(附644例报告) [J].中华肝胆外科杂志,2000,6(6):175.

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[3]Huang MH,Chen CH,Yang JC,et al.Long-term outcome of percu⁃taneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis [J].Am J Gastroenterol,2003,98(12):2655.

[4]彭民浩,陈希纲,陈滨,等.肝内胆管结石外科治疗选择(附407例分析)[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(12):719.

[5]李海民，窦科锋，周景师，等.胆管良性疾病胆肠吻合术式的选择[J].中国普外基础与临床杂志，2002，9(3)：191.

[6]Zorcher T,Hochberger J,Schrott KM,et al.In vitro study concern⁃ing the efficiency of the frequency-doubled double pulse Neodymi⁃um:YAG laser(FREDDY)FOR lithotripsy of calculi in the uri⁃nary tract[J].Laser Surg Med,1999,25(1):38.

[7]黄旭元，薄隽杰，陈斌，等.双频双脉冲激光碎石治疗输尿管结石的效果[J].中华泌尿外科杂志，2003，24（10）:666.

[8]张景明,冯秋实.纤维胆道镜治疗胆管残余结石的临床应用[J].中国内镜杂志,2001,7(6):59.

（收稿：2010-01-08修回：2010-06-20）

（责任编辑秦鸣放）

Therapeutic Value of U100 Laser Lithotripsy under Choledochoscopy for Calculi of Intrahepatic Ducts

Wang Dayu,Han Chunfan,Xie Ping HuZhou Center Hospital,Huzhou City,Zhejiang Province(313000),China

ObjectiveTo explore the therapeutic value of U100 laser lithotripsy under choledochoscopy for calculi of intrahepatic ducts with herbal decoction of promoting bile secretion as compared with the results of traditional choledochojejunostomy and of traditional hepatectomy.MethodsThe results of 100 cases of intrahepatic bile duct stones treated by operation,33 cases by hepatectomy,26 cases by choledochojejunostomy and 41 cases by U100 laser lithotripsy under choledochoscopy with herbal decoction of promoting bile secretion were reviewed and analyzed.The patient’s age,postoperative complication and hospitalization,ratio of residual stone,preoperative general conditions(APACHE II scores)and hepatic function(Child’s classification)in each group were respectively compared.ResultsThe postoperative morbidity(2.4%)and the postoperative hospitalization(15.5%±2.9 days)in the group in U100 laser lithotripsy under choledochoscopy with decoction of promoting bile secretion were less than those in the other groups obviously(there was no significant difference between the choledochojejunostomy group and hepatectomy group).The hepatic function and general conditions were worse than the other groups.The ratio of residual stones was not different in these three groups. ConclusionThe operation of U100 laser lithotripsy under choledochoscopy is simple,safe with good therapeutic effect and lower influence to the patient’s general condition and hepatic function.

choledochoscopy,U100 laser lithotripsy,calculus of intrahepatic duct,decoction of promoting bile secretion

R657.4+2

A

1007-6948(2010)05-0528-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.004

浙江省湖州中心医院普外科（湖州313000）

王大禹，Tel:13136532673,E-mail:mjd23@sohu.com