经肛门直肠部分切除吻合术治疗直肠脱垂31例

李东冰，谢振年，王芳丽，李 权，蔡 亭，周海祥，侯新安

直肠脱垂是指肛管、直肠黏膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外。治疗方法繁多,由于部分手术广泛剥离对组织损伤较重,术后并发症、后遗症较多[1]。我们2005年8月—2009年9月共实施经肛门吻合器直肠部分切除吻合术(stapler transanal partial resection of rectum，STAPRE)31例，取得了较好疗效。

1 临床资料

本组共31例，Ⅰ度脱垂6例，Ⅱ度16例，Ⅲ度9例。Ⅲ度脱垂长度均未超过15 cm。男18例，女13例；年龄24～73岁，平均(56.1±3.3)岁。病程12个月～21年，中位数5.6年。术后随诊超过12个月的16例，超过6个月的15例。有严重合并症2例，1例精神分裂症，1例肾功能不全。

2 方法

使用常州海达手术器械厂、苏州法兰克曼手术器械厂生产的一次性或可更换PPH手术吻合器。手术当日肥皂水600～800 mL灌肠2次。截石位，腰麻或硬膜外麻醉。用缝线4点固定扩肛器，用半筒形扩肛器显露脱垂直肠，视情况在脱垂直肠处作3～4个8字缝合，以牵拉脱垂直肠。旋紧吻合器器身调节旋纽，牵拉荷包缝线，将脱垂直肠拉入钉舱中。旋纽旋至定位后击发、松开、旋开旋纽，轻轻取出吻合器。检查脱垂直肠切除范围，残余脱垂以同样方法再次作8字缝合用吻合器切除，见图1、图2。一次手术可重复切除3～4次。有活动性出血，用3-0可吸收线“8”字型缝合，放入止血敷料及排气管，不做肛门紧缩术。

本组31例中，21例中同次手术中使用3个吻合器分2次手术切除的12例；使用4个吻合器分2次手术切除的9例；只做一次手术，术中使用4个吻合器切除的6例；术中使用3个吻合器切除的4例。分2次手术的手术间隔时间10 d～2周。术后卧床1 d、禁食3 d，常规补液、使用抗生素3 d。控制排便3 d。

图1 治疗前脱出

图2 3个吻合器切除的直肠标本

3 疗效判定

直肠脱垂的疗效标准（中华中医药学会肛肠分会2002年11月）：痊愈为Ⅰ度脱垂症状消失，直肠黏膜不再脱出肛外；Ⅱ、Ⅲ度脱垂，直肠全层不再脱出肛外。好转为症状基本消失，脱出显著减轻。

术后0.5、1、3、6、12个月分别随访，观察脱垂复发迹象。有脱垂时，在第1次手术后15～20 d行第2次手术。

4 结果

本组31例中，21例术后第1次排便时可见脱出，但程度不到原来的1/3。经第2次手术后痊愈。随访12个月无复发。10例随访6～12个月均痊愈。

术中出血量50～150 mL，中位数76 mL。手术时间25～50 min，中位数33 min。住院时间3～21 d，中位数8 d。术后无肠腔狭窄，无排便、控便障碍，无腹痛等并发症。

5 讨论

直肠脱垂术式的选择一直是争论的热点之一。以往的手术中，没有一种是疗效稳定或者十分安全的[2]。经腹直肠切除术无法完全避免吻合口漏、肠粘连，只适用于重度直肠脱垂。我们认为，以15 cm以上采用此术式较适宜。该术式切除彻底，缺点在于手术较大创伤及其可能带来的并发症。利用自然腔道进行局部切除简便、痛苦小、副作用少，但由于直肠腔道口径小、管道弯曲给手术带来了不便和困难。直肠手术还要考虑出血对术野的影响，以及肠道破损引起腹膜炎的问题。直肠全层切除不便于肠系膜血管的止血，术中出血量大，影响了以Delomor为代表的术式的开展。本方法充分利用了扩肛器的暴露作用，可以很容易地将术野暴露至7 cm。但超过10 cm时，操作将会出现严重困难。由于直肠脱垂，折叠，因此可处理到14 cm的脱垂。

以往经肛门手术中，出血对术野有明显的影响，导致切除区域不易控制，切除深度过浅、范围过小而复发。PPH手术吻合器的使用，为解决这一问题创造了条件[3]。在拟切除直肠基底作多个8字缝合，可以起到牵拉、增大切除深度作用，较为准确地确定手术区域，从而使预定切除区域容易控制。由于牵拉作用，可以使切除范围深达或超过肌层，从而适用于直肠全层脱垂[4]。国产吻合钉舱质量稳定、价格便宜，为术者根据病情需要多次、多个使用创造了条件。由于切除与创面缝合同步进行，手术时间短，出血极少。因此，病人除脱垂长度外，全身状况的好坏已不是影响手术效果的重要因素。以往经骶骨入路的手术，对5 cm以上操作十分困难，切除范围也将受到局限。

选择病例应考虑：⑴脱垂长度不要大于10 cm，以避免操作困难进入腹腔。⑵大于10 cm的可以先行消痔灵注射降度,再行STAPRE。由于消痔灵注射只求降度不求根治[5]，从而使安全性得到了保证。消痔灵注射可以使脱垂长度减少5 cm，因此11～15 cm的脱垂，可以先行消痔灵注射降度，即从三度将至二度。而对于大于15 cm的，则可以考虑开腹行直肠乙状结肠切除术。基于此种考虑，应将分度由三度分为四度，即大于15 cm的列为四度。原分类方法的三度不适于指导治疗。

同次手术中应至少使用3个吻合钉分别切除，因为1个吻合钉切除的组织太小，只有3次以上使用吻合钉切除，才有可能切除一圈足量的组织。术中应尽量将固定线牵拉的直肠组织牵入钉舱，以扩大切除范围。对于脱垂组织较多，3或4个吻合钉切除后仍有直肠松弛的，适于暂停手术，待2周后再次以同样方法手术。这样可以保证安全，再次手术时吻合钉只需要使用2个，手术难度明显降低。

由于此方法不存在肠壁浆膜层的破损，或者破损微小并立即缝合，因此完全可以按照痔PPH手术的方法准备，术后不必长时间禁食，从而简化了术前准备和术后处理带来的麻烦。同时对病人自身条件没有过多的要求，对年迈及全身状况不佳的病人，只要符合上述条件，均可手术。

我们目前还没有见到复发病例，说明本手术方法是治疗14 cm以下直肠脱垂的一种可行的方法。但对于10～15 cm者，先行消痔灵注射降度是有益的。

[1]李英超，李索林，任怀珍.腹腔镜辅助下盆底腹膜带直肠悬吊术治疗儿童完全性直肠脱垂[J].中国微创外科杂志,2009,19(7):582.

[2]郑泽霖，何晓明.直肠脱垂的手术治疗[J].临床外科杂志，2007，15（2）：81.

[3]李东冰,蔡亭,谭竟范,等.痔切除吻合器痔上黏膜环切术在脱垂性痔中的应用[J].中国普外基础与临床杂志,2007,14(1):91.

[4]Ishii Y,Hasegawa H,Nishibori H,et al.The application of a new stapling device for open surgery(Contour Curved Cutter Stapler)in the laparoscopic resection of rectal cancer[J].Surg Endosc,2006,20(8):1329.

[5]席艳君,党红民,陈波.消痔灵注射治疗小儿直肠脱垂症32例[J].陕西中医，2009,30(7):812.