脑状态指数监测对老年人七氟烷麻醉术后认知功能的研究

陈益君，周海东，杨赵栋，陆正荷，黄长顺，卢子会

随着人口老龄化，老年人手术的比例越来越高。术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者麻醉后常出现的中枢神经系统并发症之一，目前认为可能与麻醉药相关。七氟烷是目前常用的吸入麻醉药，由于具有诱导和苏醒迅速，对老年患者循环抑制轻微，是老年患者麻醉的最佳选择。近年的文献报道七氟烷麻醉可引起老年患者术后早期短暂认知功能障碍[1]，这可能与老年人对麻醉药的敏感性增高与代谢降低有关。脑状态指数（cerebral State Index，CSI）是一种新的麻醉深度/镇静程度监测指标，能迅速反映大脑皮层功能状态及麻醉药效应。2009年9月—2009年12月，我们以CSI为评价指标，监测老年患者七氟烷麻醉深度，并以中年人为对照组，观察七氟烷吸入量对术后早期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行上腹部手术患者40例，男19例，女21例，其中老年组（65～79岁）、中年组（45～59岁）各20例。术前均排除老年痴呆、服用镇静药及抗抑郁药等明显使认知功能下降的因素，无肝、肾功能损害，无严重视、听力障碍，均为中等文化程度。所有患者手术方式为胃肠道肿瘤根治性切除术，手术时间大于2 h。ASAI～Ⅲ级，部分患者术前合并房性早搏、室性早搏、高血压病、糖尿病、贫血等，经术前处理后，早搏减少，血压、血糖已控制，贫血已纠正，血气和电解质均基本正常。

1.2 方法 均采用咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg静脉注射诱导。气管插管后接麻醉机行机械通气，潮气量6～8 mL/kg，通气频率12次/min，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间。均吸入七氟烷1%～4%，同时静脉持续泵注顺苯磺酸阿曲库铵1～3 μg（/kg·min）和瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）麻醉维持。监测心电图（ECG）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、PETCO2、血气及电解质、七氟烷最低肺泡有效浓度（MAC）等指标。CSI监护仪（丹麦丹密特公司）接法：贴电极片区域皮肤用CSI专用砂纸打磨，CSI电极片分别贴于前额中央、左侧额部及左耳后乳突处。七氟烷吸入浓度以确保CSI在40～60范围内，平均动脉压、心率波动在基础值的20%内，术中血压低于90/60 mmHg或低于基础值30%，静脉推注麻黄碱10 mg，心率小于50次/min时，静脉推注阿托品0.2 mg。手术结束前15 min停用七氟烷，10 min时停用顺苯磺酸阿曲库铵，缝合皮下时停用瑞芬太尼，并给予舒芬太尼l0 μg。手术结束时常规给予新斯的明0.01～0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松。拔管指征：能听从口头指令，能睁眼，潮气量300 mL以上，呼吸16～25次/min，SpO295%以上。均未使用止痛泵。

1.3 观察指标 记录患者年龄、性别、体重、ASA分级、文化程度、手术时间、失血量、瑞芬太尼用量、顺苯磺酸阿曲库铵用量及CSI数值、七氟烷MAC。记录麻醉恢复过程：睁眼时间（从停用七氟烷至听从口头指令能睁眼时）、拔管时间（从停用七氟烷至拔除气管导管时）、应答时间（从停用七氟烷至能准确回答自己的姓名时）。并于麻醉前、应答后1 h、6 h、1 d、3 d采用简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）评价认知功能。

1.4 统计学方法 以SPSS 13.0统计软件对监测资料进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，记数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者性别、体重、ASA分级、文化程度、手术时间、失血量、瑞芬太尼用量、顺苯磺酸阿曲库铵用量及CSI数值差异均无显著性（P>0.05），两组维持麻醉深度所需七氟烷的MAC差异有显著性（P<0.01），见表1。两组均无术中知晓。两组患者睁眼、拔管、应答时间比较见表2。两组患者MMSE评分比较见表3。

表1 两组患者一般资料比较（n=20）

表2 两组患者睁眼、拔管、应答时间比较（±s）

表2 两组患者睁眼、拔管、应答时间比较（±s）

注：与老年组比较，▲P<0.05

n组别老年组中年组20 20睁眼时间（min）26.3±3.8 24.0±5.4拔管时间（min）30.8±5.4 27.7±5.1应答时间（min）33.6±6.4 29.7±4.8▲

表3 两组患者MMSE评分比较（±s）

表3 两组患者MMSE评分比较（±s）

注：与老年组比较，▲P<0.05

n组别老年组中年组20 20麻醉前28.9±0.9 29.3±0.8应答后1 h 26.4±1.4 26.8±1.1 6 h 27.5±0.8 28.2±1.1▲1 d 28.6±0.9 29.1±0.9 3 d 28.8±0.8 29.2±0.7

4 讨论

CSI是麻醉深度/镇静程度监测指标，能迅速反映大脑皮层功能状态及麻醉药效应，被认为是评估意识状态，包括镇静深度的最敏感、最准确的指标，数值40～60为适合外科手术的麻醉深度范围。Zhong T等[2]认为，丙泊酚靶控镇静时CSI与脑电双频指数（BIS）同样能够较好地反映患者的镇静深度变化。Anderson RE等[3]认为CSI用于观察患者语言反应消失和意识消失的作用优于BIS监测。

七氟烷吸入麻醉具有诱导和苏醒迅速、平稳的特点，对老年患者循环抑制轻微，是老年麻醉最佳选择。然而胡宪文等[1]研究认为七氟烷可引起老年患者术后短期认知功能下降。我们将CSI用于老年患者七氟烷麻醉深度监测，旨在选择合适的七氟烷吸入浓度，以维持适当麻醉深度。术后认知能力减退、焦虑、记忆受损、语言理解能力和社会融合能力减退，称为POCD[4]。临床常用的评价POCD方法为MMSE，即通过询问患者对时间的判断力、注意力、计算能力、短期回顾力等11个参数，定量地评价认知功能状态。最高分为30分，得分小于术前值2分为认知功能下降，小于23分为认知功能损害[5]。MMSE排除了情绪和神志异常等因素干扰，具有较高可信性，简便易行，适用于评价老年患者POCD。

老年患者对麻醉药物代谢降低，敏感性增高，易发生麻醉药物过量，使全身麻醉术后苏醒延迟和认知功能障碍。因此，老年患者七氟烷吸入全麻中维持适宜麻醉深度，避免术后发生POCD是个重要问题。年龄是决定七氟烷MAC的重要因素，七氟烷的MAC在40岁为2.1，60岁为1.7，到了80岁为1.4[6]。我们观察到根据CSI调节七氟烷吸入浓度1%～4%，能明显减少老年患者七氟烷MAC，也即减少了吸入量，且老年组均无严重POCD发生，睁眼、拔管时间及麻醉前、应答后1 h、1 d、3 d的MMSE评分比中年组均无差异（P>0.05），只是应答时间及术后6 h的MMSE评分比中年组差（P<0.05），此与老年人药物排泄较慢，残留的麻醉药影响中枢神经系统的功能有关。应答后1 h两组均出现了MMSE得分小于术前值超过2分，认为患者认知功能下降，但两组均在应答后6 h的MMSE评分上升，未小于术前值2分，可认为患者认知功能恢复。Perouansky M[7]也认为全麻后出现短期的认知能力损伤是很普遍的，可能与药物没有彻底代谢完全有关。本研究证明，CSI指导七氟烷吸入麻醉用于老年患者，可减少术中吸入麻醉药用量，避免麻醉过深，有利于老年患者术后认知功能的早期恢复。孙大鹏等[8]在老龄大鼠实验中观察到复合麻醉时低浓度（0.65 MAC）七氟烷不会降低老龄大鼠的认知功能，高浓度（1.3 MAC）七氟烷可降低老龄大鼠认知功能且主要表现在第1 d，也证实了这一点。

临床麻醉中要根据患者的年龄选择合适的七氟烷吸入浓度，CSI可以作为调节七氟烷麻醉深度的一个重要监测指标，有利于减少老年患者术后出现POCD。

[1]胡宪文，刘健，管忍，等．二异丙酚和七氟烷对老年患者术后认知功能恢复的影响[J]．医学研究生学报，2008，21（1）：56．

[2]Zhong T,Guo QL,Pang YD,et a1.Comparative evaluation of the ce⁃rebral state index and the bispectral index during target-controlled infusion of propofol[J].Br J Anaesth,2005,95(6):798.

[3]Anderson RE,Jakobsson JG.Cerebral state monitor,a new small handheld EEG monitor for determining depth of anaesthesia:a clin⁃ical comparison with the bispectral index during day-surgery[J].Eur J Aneasthsiaol,2006,23(3):208.

[4]Selnes OA,McKhann GM.Neurocognitive complications after coro⁃nary artery bypass surgery[J].Ann Neurol,2005,57(5):615.

[5]Chen X,Zhao M,Paul F,et a1.The recovery of cognitive function af⁃ter general anesthesia in elderly patients a comparison of desflu⁃rane and sevoflurane[J].Anesth Analg,2001,93(6):1489.

[6]McCann ME,Bacsik J,Davidson A,et a1.The correlation of dispec⁃tral index with endtidal sevoflurane concentration and haemody⁃namic parameters in preschoolers[J]．Paediatr Anaesth，2002,12(6):519.

[7]Perouansky M.Liaisons dangereuses?General anaesthetics and long-term toxicity in the CNS[J].Eur J Aneasthsiaol,2007,24(2):107.

[8]孙大鹏，张焰，张邓新，等．七氟烷对老年大鼠认知功能及海马CA1区胰岛素样生长因子Ⅰ表达的影响[J]．生物医学工程与临床，2009，13（2）：180.