可回收覆膜金属内支架在自发性食管破裂中的应用

郭洪河

自发性食管破裂是由非外伤引起的食管内压突然快速增高造成的食管壁全层裂开，又称boerhaavers综合征。常因首次接诊医师对本病认识不足，造成诊断延误，病死率极高，其治疗手段一直为人们所探讨，但无论手术或保守治疗其病死率仍高达50%左右[1]。应用可回收覆膜金属内支架救治了11例自发性食管破裂患者，现将治疗经验总结如下：

1 临床资料

本组11例均为男性，21～73岁，平均年龄38.5岁，9例有饮酒，饱餐后恶心、呕吐病史，1例有进食不洁食物后剧烈呕吐史，1例有不明原因呕吐史。发病至确诊时间4h～12d，平均72h。主要表现为：呼吸困难、胸痛、虚脱、高热、心动过速等中毒症状。8例伴有腹痛、且其中1例伴有腹泻。体格检查：主要表现为气管偏移，患侧胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，上腹部有明显的压痛。胸片或CT检查发现5例为右侧液气胸，其中2例伴有胸部皮下气肿及纵隔积气；2例为左侧液气胸伴有纵隔积气；3例仅为胸腔积液，2例积液位于右侧胸腔，1例积液位于左侧胸腔；1例为纵隔积液积气。8例胸穿抽出带酸臭味的混浊液体，1例胸穿抽出脓汁和气体；4例胸腔闭式引流出胃内容物；口服38%泛影葡胺行食道造影证实2例中段破裂(图1a)，9例下段破裂(图2a)；7例破口位于胸腔右侧，4例破口位于胸腔左侧。所有病例，裂口均呈纵形，长约1.5～8.0cm。

2 方法

2.1 病人入院后立即给予吸氧、补充血容量、抗感染及激素治疗，严密观察生命体征。

2.2 支架治疗 ①支架留置前每个患者均口服38%泛影葡胺行食道造影，以食道破口的纵向距离为病变长度计算值，对应病变部位做好体表标记；②根据病变长度选择支架，我们采用了江苏淮安市西格玛医用实业有限公司CZES型(高弹不锈钢丝作骨架，内外全覆硅橡胶薄膜)食管支架，支架规格分别为20mm×6cm2枚，20mm×10cm4枚，20mm×12cm5枚。③患者取右侧卧位，用1%地卡因对口咽部进行局部喷雾麻醉后，在X线监视下，将内置超滑导丝的导管，经会厌部穿越食道破裂处，送达胃腔内，退出超滑导丝，经导管交换超硬导丝；随后，经导丝引导将输送器送入食管，支架远端超过病变段20～30mm，定位适中后，释放支架；④支架释放成功后，经鼻腔置胃管行胃肠减压，防止患者咽下的唾液及胃内返流的胃液经尚未完全与食道贴敷好的支架两端，进入食道裂口，不利于裂口的愈合。

2.3 支架置入后，尽快行胸腔上、下双管灌洗引流术 ①上胸管采用直径为0.8cm的硅胶管或蘑菇头管，经患侧锁骨中线第二肋间置入胸腔，下胸管采用具有多侧孔的粗大胸管(内径达1.2cm)，经腋中线向后沿胸后壁低位插入，可借助B超、CT导引，尽量接近破口处；②置管成功后我们5例用上胸管滴入含灭滴灵、庆大霉素的生理盐水，下胸管引出；6例先夹住下胸管，上胸管内快速滴入500ml含灭滴灵、庆大霉素的生理盐水后也夹住，鼓励患者改变体位，咳嗽2～3min，开放下胸管引出，每日进行2～3次，间隔期间可用含灭滴灵、庆大霉素生理盐水滴入上胸管；③灌洗时随时观察患者有无异常病情出现，防止气胸发生。④保持引流管通畅有效，防止脓栓、血栓堵塞管道。

2.4 维持患者高营养状态(白蛋白大于35克每升)和水电解质酸碱平衡。

图1a 食道中纵隔增宽，并见气液平面，口服造影剂后，见食道中段有一长为2.0cm的破口，造影剂经破口进入右侧纵隔，呈不规则柱状分布。

图1b 同图1a为同一病人，置入可回收覆膜内支架30天后，见纵隔积液积气已吸收，食道造影见造影剂通过顺畅，未见有造影剂进入右侧纵隔。

图2a 右侧胸腔少量积液，口服造影剂后，见食道下段右侧壁有一约4.1cm的破口，造影剂破口进入胸腔。

图2b 同图2a为同一病例，经口腔引入导丝达胃腔后，随后置入直径为2.0cm，长度为10cm的可回收覆膜内支架，食道造影未见有造影剂进入右侧胸腔。

2.5 定期作胸部X线检查，以了解引流是否彻底。

2.6 密切观察引流液性质、量及保持引流管通畅并确定引流管放置时间。

3 结果

2例食道破口在1.5～2.0cm的病例，分别于置入支架后28天和36天取出支架，口服造影剂证实瘘口愈合。4例食道破口在2～4cm的病例，均在置入支架3个月后取出支架，其中1例有1小破口，经禁食、抗感染治疗10天后，食道造影证实瘘口愈合(图1b)。4例食道破口在4～8cm的病例均选择在置入支架后6个月取出支架，3例病例口服造影剂证实瘘口愈合(图2b)；1例食道破口在8cm的病例，在置入支架3天后胸腔引流管有血性液体引出，透视发现支架向患侧胸腔膨出，在随后取出支架的过程中，患者呕血约300ml，经止血、抗感染、输静脉营养液等对症支持治疗胸腔内仍间断有血性液体引出，5天后病人突发呕血约800ml，抢救无效死亡。

4 讨论

自发性食管破裂典型的临床表现为：呕吐、胸腹疼、皮下气肿三联症，但临床上40%的患者会失去此典型症状，相反75%的患者由于食管漏出液进入胸腔刺激膈肌，出现剧烈胸腹痛，其临床特征容易和其他急症混淆[2]。早期最易误诊为急性胰腺炎、溃疡穿孔、腹膜炎、自发性液气胸、心肌梗死和急性阑尾炎等疾病，而延误早期诊断，给治疗带来困难，增加了并发症发生率及死亡率。通过我们的11例病例总结和参考文献[3]，认为以下几点有助于早期诊断：(1)任何原因，特别是暴饮暴食引起剧烈呕吐后，突然出现胸部或上腹部剧烈疼痛；(2)查体发现颈部皮下气肿、液气胸或急腹症体征；(3)胸部X线检查显示患者纵隔阴影增宽，纵隔或皮下气肿、液气胸(单侧或双侧)和肺组织受压改变；(4)胸腔穿刺抽出带有异味的混浊液体或食物残渣；(5)临床上一旦疑及本病，应立即口服碘造影剂行食管X线造影检查，显示破裂的部位以及与胸腔纵隔的关系，为下一步选择治疗方法提供重要依据。

[1]Safavi A,Wang N,Razzouk,et al.On-estage primary repair of distal esophageal perforation using fundic wrap[J].Am J Surg,1995,61(10):919.

[2]王云杰,刘锟,程书庆，等.自发性食管破裂-急腹症中罕见而不可忽略的鉴别诊断之一[J].中华胸心血管外科杂志,2000,16(4):249-250.

[3]赵堂海,王芳泽,孙玉鹗.自发性食管破裂的早期诊断与治疗[J].中国胸心血管外科杂志,1998,5(3):171-172.