急性心肌梗死PCI术前应用盐酸替罗非班对患者心肌坏死标记物的影响

周庆国 王轶 朱志勇

大规模临床研究结果表明急性心肌梗死(AMI)早期行急诊PCI能挽救缺血心肌、缩小梗死面积、预防左心室扩大和重塑、降低病死率和并发症发生率，改善近期和远期预后。然而，AMI急诊PCI使冠脉再通后，约10%～30%的患者可并发无再流或慢血流现象，不能实现心肌组织的有效再灌注，微血栓被认是一种重要因素，盐酸替罗非班能抑制纤维蛋白原与激活的血小板的结合，理论上可以防止由于血管损伤、动脉粥样硬化性斑块破裂引起的血栓形成。本研究通过测定PCI术前应用盐酸替罗非班对心肌坏死标记物磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白T(cTnT)影响，以探讨早期干预对减少PCI术后无复流、慢血流造成的心肌坏死。

1 资料与方法

1.1 研究对象 自2007年1月～2009年12月在我院住院的AMI患者，所有病例符合世界卫生组织的诊断标准[1]，其中48例入院确诊为急性心肌梗死立即给盐酸替罗非班后行PCI为治疗组，男性28例，女性2 0例，平均年龄(57.30±11.33)岁；选择44例仅行PCI者为对照组，男性23例，女性21例，平均年龄(58.42±12.37)岁。其两组临床基本资料差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组入院确诊为急性心肌梗死，立即应用盐酸替罗非班0.4μg/(kg.min)，30min后改变0.1μg/(kg.min)，并行急诊PCI；对照组行急诊PCI术。术前两组患者均嚼服用阿司匹林片300mg;硫酸氢氯吡格雷片600mg;术中患者静脉注射肝素钠针100U／kg。

1.2 研究方法 两组患者术前、术后24h分别检测CKMB、cTnT,每次检查取外周静脉血5ml。CK-MB采用酶速率法测定，正常值4～25U/L。cTnT采用酶联免疫法定量测定，正常值＜0.08μg/L。

1.3 统计学方法 所有计量数据采用均值±标准差(x±s)表示，两组间及每组治疗前后均数比较采用t检验。所有数据统计均由SPSS11.0软件包处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前两组心肌坏死标记物之间差异无统计学意义(P＞0.05)；术后24h两组心肌坏死标记物明显升高(P＜0.05)，术后治疗组与对照组相比，心肌坏死标记物升高差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后CK-MB、cTnI的变化(x±s)

3 讨论

冠脉病变处的微血栓、血小板和粥样斑块碎片等微栓子，是影响心肌再灌注并产生无再流现象的最重要、最始动的因素[2]。纤维蛋白原与激活的血小板是血小板聚集的最后通路，这种结合可完全由血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa介导，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa是最大的血小板表面糖蛋白，使血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa成为最有利的药物阻滞的治疗靶点。2006年发表的美国ACC/AHA/SCAI的STEMI的PCI指南中,将阿昔单抗列为ⅡA类适应证[3]。盐酸替罗非班是一种不同于阿昔单抗的非肽类、短效高选择性的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，给药5min就可以达到98%的血小板抑制率,且其半衰期为2h,停药后2～4h血小板功能可恢复,有可能成为更适用于AMI的治疗药物。国内研究证实，盐酸替罗非班在急性冠状动脉综合征中可以改善PCI术后冠状动脉血流TIMI分级[4]，国外研究也有类似结果[5]。有研究[6-7]表明易化PCI均无临床净效益，但以上研究采取了在易化治疗平均90min后行PCI，错过了心肌梗死后挽救心肌的黄金时间窗，发病2～3h内，在此时间窗内，每延长30min，将增加8%的死亡率[8]。本研究发现及早应用盐酸替罗非班急性心肌梗死患者PCI治疗术血流恢复情况好于对照组，急性心肌梗死患者PCI治疗术后24h心肌坏死标记物有显著降低。总之,及时应用盐酸替罗非班可以改善接受PCI术后的STEMI患者的心肌组织灌注水平，提高血流灌注，减小梗死面积。

[1]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:283-290.

[2]YEH KH,CHEN MC,CHANG HW,et al.Effect of adjunctive tirofiban therapy on angiographic and clinical outcomes in patients with ST-segment elevated acute myocardial infarction undergoing primary stent-ing[J].Jpn Heart J,2004,45(1):31-41.

[3]SMITH SC J R,FELDMAN TE,HIRSHFELD JW,et al.ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention)[J].Circulation,2006Feb21:113(7):166-286.

[4]盐酸替罗非班多中心临床研究协作组.盐酸替罗非班对急性冠状动脉综合征的疗效和安全性评价[J].临床心血管病杂志,2006,22(4):220-222.

[5]WARNHOLTZ A,OSTAD MA,HEITZER T,et al.Effect of tirofiban on percutaneous coronary intervention-induced endothelial dysfunction in patients with stable coronary artery disease[J].Am J Cardiol,2005,95(1):20-23.

[6]ELLIS SG,TENDERA M,Belder MA,et al.Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction[J].N Engl J Med,2008,358(21);2205-2217.

[7]ASSENT-4 PCI Investigatiors.Primay versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary interventions in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction:randomized trial[J].Lancet,2006,367(06):569-578.

[8]DE LUCA G,SURYAPRANATA H,OTTERVANGER JP,et al.Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction:every minute of delay counts[J].Circulation,2004,109(10):1123-1125.