锁定加压钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折

徐景学，刘明杰

随着社会人口的老龄化，老年股骨粗隆间骨折的发生率呈上升趋势。老年患者多合并相关内科疾病，非手术治疗需长期卧床，并发症较多，因此目前多主张手术治疗。我科自2003年2月～2009年12月应用锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）内固定治疗老年股骨粗隆间骨折30例，取得了满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男16例，女14例，年龄59～88岁，平均65.8岁。致伤原因：跌伤15例，车祸12例，高处坠落伤3例。术前均拍摄包括髋关节在内的股骨上段正侧位X线片。按Evans分型标准[1]：Ⅰ型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。合并心血管疾病8例，呼吸系统疾病5例，消化系统疾病3例，糖尿病4例。手术时间：伤后3～7 d。

1.2 手术方法

采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰卧位，臀下垫软枕，取患侧股骨上段及粗隆外侧切口，纵行切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，切开并钝性剥离部分股外侧肌至股骨粗隆表面并显露骨折端。清理骨折断端后，仔细复位对合骨块，对于较大骨块或钢板钉孔对应的螺丝钉无法固定的骨块，可先用螺丝钉或钢丝固定，使粉碎性骨折形成近、远端两大部分，再将两端复位。将长度合适的LCP置于股骨外侧，先在体外装好螺钉导向套筒，用套筒把持钢板，使钢板近端与股骨大粗隆外侧紧密贴附。用3枚克氏针在导向器引导下从钢板上端的3个锁定孔中钻入，C臂X线机正侧位透视证实克氏针方向及位置并确定长度后，依次钻孔、攻丝，拔出克氏针，分别拧入2枚平行钉及股骨颈方向长斜钉，固定股骨螺钉。用C臂X线机再次透视确定骨折位置满意，钢板及螺钉匹配，被动活动患肢，检查骨折复位满意、固定牢靠后，冲洗、放置负压引流，关闭切口。

1.3 术后处理

术后足部穿防旋鞋控制于旋转中立位，常规应用抗生素及低分子肝素，使用下肢循环泵改善下肢微循环以防止深静脉血栓。24～48 h开始行股四头肌等长收缩训练，1周后行患肢持续被动活动（continuous passive motion，CPM）功能锻炼，4～6周扶拐下地不负重行走。定期复查X线片，骨折临床愈合后患肢逐渐负重行走。

2 结果

术程顺利，术中出血量100～400 ml。典型病例见图1。30例患者均获随访，随访时间6～22个月，平均10.6个月。骨折愈合时间6～10个月，平均8.2个月。手术切口均Ⅰ期愈合，无骨不连和畸形愈合，无一例出现螺钉松动脱落、钢板断裂现象。髋关节功能恢复情况按Harris评分标准[2]进行评定：优15例，良13例，可2例，优良率93.3%。

图1 患者，男性，78岁，股骨粗隆间骨折

3 讨论

股骨粗隆间骨折多见于老年人，主要与患者股骨粗隆部位骨质疏松有关。老年患者常伴有不同程度的内科疾病，卧床过久易导致各种并发症的发生。手术固定治疗有利于病人早期离床活动和功能锻炼，有助于患者生理机能和生活质量的改善和恢复，减少并发症的发生。有研究显示，与非手术治疗相比，手术治疗高龄患者股骨粗隆间骨折，其病死率与并发症的发生率更低[3]。因此目前多数学者将手术作为治疗股骨粗隆间骨折的首选方法[4]。

股骨粗隆间骨折常用的内固定方法主要有动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）、Gamma钉、股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）等。DHS属于偏心的钉-接骨板结构，其优点是结构坚固，抗弯曲度大，能有效对抗髋部的内翻剪切力，增加骨折部位的稳定性，减少髋内翻畸形的发生。但DHS并不适合所有的股骨粗隆间骨折[5]，它固定于外侧骨皮质，张应力及压应力集中于钢板，较大的弯矩和剪切力易造成螺钉松动、顶尖切割及内固定物移位，使内固定失败；且DHS在头内是单钉固定，不能有效地防止骨折端旋转，易导致骨折端旋转移位，Ⅳ型及逆粗隆型骨折不推荐使用[6]。Gamma钉的股骨髓腔内主钉往往有使骨折端移位增大的趋势，主钉的直径也较粗，在置入时常常发生进钉点股骨粗隆间再骨折，甚至会导致股骨干骨折。PFN在股骨颈内置入2枚螺钉，限制了主钉和加压螺钉之间的滑动，部分载荷经防旋滑螺钉传递，经常发生防旋螺钉对股骨头的切割以及加压螺钉的退出，后期容易引起股骨头坏死等并发症的发生[7]。

LCP是在动力加压钢板（dynamic compression plate，DCP）和有限接触动力加压钢板（limited contact-DCP，LC-DCP）的基础上研发的新型接骨板-螺钉内固定系统[8]。它克服了上述内固定材料的缺陷，具有以下优点：（1）近端螺钉孔均有导向套筒设计，颈干角及前倾角均已调整至最佳位置，导引克氏针的钻入操作易一次成功，缩短了手术时间，减少了反复操作引起的副损伤。（2）锁定螺钉牢固锁扣于接骨板后，骨折块即被稳定地固定在钉板锁扣的位置。（3）股骨颈内螺钉经股骨距与头内压力骨小梁坚固固定，3枚螺钉从不同角度钉入股骨颈内，符合三角稳定原则，特别是对于老年骨质疏松患者，螺钉所具有的锁定功能可以起到有效防止螺钉滑出的作用。（4）不需剥离骨膜，钢板与骨膜之间有一定空隙，降低了骨膜损伤的发生率，减少了对骨折局部血运的破坏，起到了生物学钢板的作用，促进了骨折的愈合。

综上所述，对于老年股骨粗隆间骨折患者来说，LCP内固定治疗具有操作方便、手术创伤小、血供破坏少、骨折愈合好、固定牢固、可早期进行功能锻炼等优点，尤其对粉碎性骨折及老年骨质疏松骨折优势更加明显，具有良好的临床应用价值。

1 Evans EM.The treatment of trochanteric fractures of the femur[J].J bone Joint Surg Br,1949,31:190.

2 Harris WH.Advances in total hip arthroplasty.The metalbacked acctabular component[J].Clin Orthop Relat Res,1984,183:4-11.

3 李自强.高龄股骨粗隆间骨折手术与非手术治疗的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(6):463-464.

4 Hagino T,Ochiai S,Wako M,et al.Comparison of the prognosis among different age groups in elderly patients with hip fracture[J].Indian J Orthop,2008,42(1):29-32.

5 郑得志,于建华,杨有庚,等.股骨转子间骨折动力髋螺钉内固定失败的危险因素[J].中华创伤杂志,2006,22(2):129-132.

6 罗从风,朱越,王磊,等.459例动力髋螺钉治疗股骨粗隆周围骨折结果分析[J].中华创伤骨科杂志,2002,4(3):188-191.

7 林焱斌,张怡元,冯尔宥,等.PFNA微创治疗高龄股骨转子间骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(6):498-499.

8 Frigg R.Locking compression plate(LCP).An osteosynthesis plate based on the dynamic compression plate and point contact fixator(PC-Fix)[J].Injury,2001,32(2):63.