伤椎内植骨结合椎弓根钉内固定治疗胸腰段爆裂性骨折

常玉文，高臻斌，易景阳，胡济南，卡米力

胸腰椎爆裂性骨折以椎体前中柱爆裂性破碎移位、骨折块向椎管内移位为特点，临床多伴有脊髓损伤。后路短节段椎弓根钉内固定术是目前治疗胸腰段爆裂性骨折的常用方式之一，效果确切。近年来的临床研究表明，在胸腰段爆裂性骨折的治疗中，单纯注重后路骨折复位内固定，伤椎椎体高度虽有部分恢复，但椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复，因此形成椎体骨缺损，丧失承载负荷能力，术后易发生断钉、断棒和后凸畸形等并发症[1]。故在恢复胸腰段爆裂性骨折伤椎高度的同时，增加伤椎椎体内自体骨植骨量是防止此类并发症的有效方法。我科自2007年1月～2008年10月采用伤椎内植骨结合椎弓根内固定治疗胸腰段爆裂性骨折26例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者26例，男19例，女7例，年龄18～70岁,平均36岁。致伤原因：坠落伤17例，压砸伤5例，交通伤4例。损伤节段：T116例，T128例，L19例，L23例。根据AO分型[2]，A2型18例，A3型8例；按ASIA脊髓神经功能分级标准[3]，A级2例，B级2例，C级5例，D级7例，E级10例。椎管内占位5%～86%，平均48%；术前伤椎前缘高度15.8～20.7 mm，平均18.3 mm；Cobb角5.0°～32.0°，平均18.6°。受伤至手术时间2～8 d，平均4 d。术中17例行椎板减压，余未行椎板减压。

1.2 手术方法

患者全身麻醉下取俯卧位，以伤椎为中心行后正中切口，分离软组织及肌肉，暴露伤椎及上下各一椎体的棘突及上下节段关节突关节，在伤椎上、下相邻椎体置入椎弓根螺钉。对有神经损伤者，常规切除椎板减压，探查椎管。利用手术台头高脚高位和内固定器械进行撑开复位，C臂X线机透视证实复位满意后，在一侧伤椎行椎弓根定位，用锥子及椎弓根探子经伤椎椎弓根进入椎体前、中部，证实椎弓根孔四壁为骨壁后将其用椎弓根攻丝扩大至6.5 mm，用角度刮匙经椎弓根将压缩下陷的终板复位，用自制的植骨器经椎弓根向椎体内植入髂骨松质（或植入切除的棘突、椎板）骨粒并压实。C臂X线机透视及椎管探查确定无植骨块进入椎管后行横突及关节突植骨，椎板未切除者行椎板植骨。冲洗切口，放置引流管，缝合切口。

1.3 术后处理

术后48 h拔除引流管，常规给予抗生素预防感染，有脊髓神经损伤者使用甘露醇、激素治疗。12～14 d术区拆线，卧硬板床，定时翻身以预防褥疮发生。术后患者卧床10～12周。

1.4 疗效评价指标

患者于术前、术后1周及术后12个月行胸腰椎正侧位X线片检查及CT扫描，测量并计算椎管狭窄率和伤椎前缘高度，观察不同时间点后凸矢状面Cobb角的变化，评估手术前后脊髓神经功能的改变。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间12～19个月，平均13个月。术后和随访期间的X线片、CT及二维重建显示伤椎内充满自体骨，蛋壳样现象消失，椎体上终板高度完全恢复16例，10例不完全恢复，但椎体高度恢复良好。无断钉、断棒和内固定松动迹象。全组无术后脊髓神经功能障碍加重，术后1周ASIA脊髓神经功能分级：A级2例，B级2例，C级4例，D级4例，E级14例；术后12个月ASIA脊髓神经功能分级：A级1例，B级1例，C级3例，D级4例，E级17例。16例不完全截瘫患者均有ASIA分类1级以上的脊髓神经功能改善，其中D级7例全部升至E级。术后1周椎管狭窄率、伤椎前缘高度、后凸Cobb角分别为0%～10%（平均4.3%）、22.4～27.9 mm（平均25.1 mm）、2.4°～3.1°（平均2.5°），均较术前有明显改善。随访12个月伤椎前缘高度、Cobb角分别为22.3～27.5 mm（平均24.9 mm）、2.5°～3.2°（平均2.6°），均无明显丢失。典型病例见图1。

图1 患者，男性，22岁，L1～L2椎体爆裂性骨折

3 讨论

3.1 胸腰段爆裂性骨折手术入路的选择

胸腰段爆裂性骨折的治疗主要采取前路、后路以及前后路联合术式。何种方式能够获得更好的临床效果，目前观点不一。比较一致的看法是，椎体受压程度以及部位是决定手术入路的重要因素[4]，应根据患者神经损伤程度及放射学检查详细了解和掌握受伤椎管的情况、压迫主要来源的方向等等，以正确选择手术方式。Kirkpatrick等[5]认为，对于有神经病学表现但无后路韧带损伤的胸腰段爆裂性骨折，尤其是伴有大的破裂骨碎片、严重的前路粉碎性骨折、椎管压迫症状明显或后凸＜30°者，前方入路是较好的选择。Wood等[6]对前路和后路融合内固定手术治疗的不伴神经病学损伤的稳定型胸腰段爆裂性骨折（T10～L2）患者进行了前瞻性随机研究，结果表明，尽管前、后路手术在手术时间、住院日、输血发生率和临床效果等方面均无差异，但前路融合内固定手术的并发症和所需的额外手术更少。主张后路手术的学者提出了生物力学证据，发现与前路相比，后路椎弓根钉内固定可以提供更加可靠的坚强固定[7]。Sasagawa等[8]的随访结果显示，单纯后路减压、矫正和椎体间融合术治疗腰椎爆裂性骨折可以避免神经结构的损伤，能够获得完全的椎管减压和后凸矫正，起到了前路支撑和后方稳定的作用。徐本明等[9]的研究亦发现，后路手术具有操作较前路容易、创伤小、减压彻底等优点。本组采用的是后路伤椎内植骨结合椎弓根钉内固定术式，入路简单，能够达到三维矫形和固定功能，临床效果好，由此证实了后路手术在治疗胸腰段爆裂性骨折中的明显优势。

3.2 伤椎内植骨结合椎弓根钉内固定

在胸腰段爆裂性骨折中，脊髓损伤的主要原因是伤椎上位椎体在纵向受力作用下的向前移位导致伤椎椎体被动后凸而压迫脊髓。作为一种符合生物力学原理的固定方法，椎弓根钉内固定目前已普遍应用于临床。仅行单纯内固定即可恢复伤椎的全部或部分高度，脊柱早期稳定效果好；临床研究亦证实短节段后路固定融合术是治疗不稳定性胸腰段爆裂性骨折的有效方法[10]。但由于椎体爆裂性骨折后骨量丢失，椎体撑开复位后出现“空蛋壳”样改变，而椎体内空隙只有纤维组织充填，因而仅能起到临时的固定作用[11]，如不能同时重建前中柱稳定性，患者下床活动后就有可能因骨折椎体前柱的支撑力不足而导致椎体前缘压缩，继而引发一系列的并发症，如继发性腰椎不稳、椎管狭窄、断钉、断棒、内固定松动、椎体前缘高度丢失、Cobb角变大等[12,13]。沈彬等[14]发现，单纯后路椎弓根钉固定对爆裂性骨折椎体前柱重建作用有限，脊柱稳定性恢复不够，容易出现内固定机械失败，前柱高度丢失，继发后凸畸形。Mclain等[15]在报道中指出，超过40%的病例术后后凸Cobb角丢失10%以上。王华东等[16]认为，内固定只能提供术后暂时的稳定性，而在术中撑开伤椎，最大程度地恢复伤椎高度，由伤椎椎弓根向椎体内植入大量自体骨才能保证持久的稳定性；且自体骨植入椎体的空隙后可作为支架起到爬行代替作用，促进真正自体骨组织的生成，从而使椎体保持长期的生物学稳定性；同时，椎体内植骨重建椎体的前中柱，增加脊柱前柱的抗压稳定性，使患者能够在术后早期进行功能锻炼，减少内固定物因应力过大造成的钉断裂、松动及椎体再压缩等并发症。Boucher等[17]探讨短节段后路固定术联合后外侧或伤椎内植骨治疗对腰椎爆裂性骨折患者生活质量的影响，结果表明，该术式能够提供可靠的椎管减压和后凸矫正，能够维持椎体高度，且手术损伤较小。但需要注意的是，经伤椎椎弓根入路容易造成椎弓根管破裂致骨块进入椎管内而引发脊髓、神经根损伤等并发症，但只要术前充分准备，术中规范操作，再借助C臂X线机透视和标准的定位定向方法，就可以最大限度地避免此类并发症的发生。本组26例胸腰段爆裂性骨折患者经伤椎内植骨加椎弓根钉内固定治疗后，椎管狭窄率明显降低，伤椎前缘高度及后凸Cobb角恢复满意，不完全神经损伤术后脊髓神经功能有1～2级恢复，随访期间伤椎高度和畸形角度均无明显再丢失，这一结果证实了该方法在对相邻节段进行固定的同时，最大限度地恢复伤椎高度和畸形角度，降低椎管狭窄的程度，有效地改善脊髓神经功能，临床效果显著。

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6 Wood KB,Bohn D,Mehbod A.Anterior versus posterior treatmentofstable thoracolumbarburstfractureswithout neurologic deficit:a prospective,randomized study[J].J Spinal Disord Tech,2005,18(S1):S15-S23.

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13 梁必如,刘景发,苏培基,等.经椎弓根内固定椎体植骨治疗胸腰椎骨折初步报告[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(10):627-629.

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