单球囊单侧穿刺经皮椎体后凸成形术治疗多椎体骨质疏松性压缩性骨折

隋福革，赵丛然，李 恒，汪 群，郭明锋，王 强，何晓峰，王东军

骨质疏松性椎体压缩性骨折是骨质疏松症最常见的并发症之一，是导致老年人生活质量降低和死亡的重要原因。一个椎体发生骨折后，其他椎体再次发生骨折的概率将增加5～11倍[1]。多发性脊柱压缩性骨折可使脊柱高度明显丢失，脊柱呈进行性后凸畸形，甚至导致肺和胃肠功能障碍。随着微创技术在骨科的发展，经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）已成为脊柱压缩性骨折治疗的有效手段[2]，但对于多发性脊柱压缩性骨折来说，需对各个疼痛椎体进行手术方能获得良好的止痛效果，手术时间长，费用高昂。本组自2004年6月～2008年11月采用单侧穿刺单个球囊多次扩张PKP治疗骨质疏松性脊柱压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）患者25例共60个椎体，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例患者共60个椎体，男性6例，女性19例。年龄65～81岁，平均71.3岁。均为骨质疏松性脊柱压缩性骨折，病程1周～18个月，平均4个月。其中双椎体18例，3椎体5例，4椎体1例，5椎体1例。术前常规行脊柱正侧位X线片、CT及MRI检查。

1.2 手术方法和术后处理

手术在局部麻醉下进行，术中施行心电监护。患者取俯卧位，腹部悬空，C臂X线机透视定位骨折椎体椎弓根。采用美国Kyphon公司器械进行操作，用尖刀在皮肤上作0.5 cm的切口，T10以上椎体采用经椎弓根外途径穿刺，T10以下椎体采用经椎弓根途径穿刺。穿刺针进入椎体超过椎体后缘约2 mm时抽出穿刺针内芯，置入导针，拔出穿刺针套管，沿导针置入扩张导管和工作套管，工作套管前端应超过椎体后缘皮质约2～3 mm。拔出导针和扩张导管，沿工作通道将骨钻刺入椎体内，其尖端离椎体前壁约2～3 mm即可。拔除骨钻，用骨水泥注射枪在针道内来回捣动，扩张针道并去除骨通道内的细小骨块。拔出骨水泥注射枪后置入球囊，注入造影剂使球囊扩张。控制球囊的最大扩张压力在320 Psi左右，最大扩张体积在4.5 ml左右。待椎体复位基本满意或球囊已达到预定的扩张压力和体积时，终止扩张，去除球囊。透视监测下将处于面团期的骨水泥注入椎体内，仔细观察骨水泥分布情况以及是否存在渗漏征象。转动工作套管，待骨水泥硬化后取出工作套管。缝合切口后用无菌敷料覆盖。所有患者术后平卧观察10 min后，如生命体征稳定，双下肢运动感觉正常，则送返病房。常规预防性应用抗生素，嘱患者卧床6～12 h，1 d后佩戴腰围下地行走，术后4～5 d出院。

1.3 观察指标及功能评分

术中观察患者的生命体征，评估患者双下肢的感觉和运动功能，记录手术时间、术中出血量和骨水泥注射量，观察骨水泥在椎体内的分布和渗漏情况。采用VAS、病椎前中柱平均高度变化以及病椎Cobb角变化评价临床疗效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，对患者手术前后VAS和影像学指标的比较进行配对t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

典型病例见图1。25例患者均顺利完成手术。手术时间53～146 min，平均单椎体手术时间30.4 min。术中球囊扩张压力98～320 Psi，平均183 Psi；扩张体积 2～4.5 ml，平均 3.25 ml；扩张2～6次，平均3.3次，3枚球囊在扩张中破裂。单椎体骨水泥填充量2～5 ml，平均3.5 ml/椎，2例椎管内出现少量渗漏，1例椎旁出现渗漏，均无明显临床症状。患者VAS由术前的（7.5±1.0）分降低到术后的（3.2±0.7）分，椎体前缘高度、中线高度和Cobb角均较术前有明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。所有患者获随访6～24个月，平均随访时间10个月，患者疼痛症状得到明显缓解，未出现神经损伤等并发症。

图1 患者，女性，76岁，单球囊单侧穿刺给予4节段PKP

表1 单球囊单侧PKP手术前后结果比较（±s）

表1 单球囊单侧PKP手术前后结果比较（±s）

观察指标VAS（分）病椎前中柱平均高度（mm）Cobb角（°）术前7.5±1.012.3±3.424.5±3.4术后3.2±0.721.6±2.811.3±2.8 t值20.22119.53320.462 P值0.0080.0080.007

3 讨论

3.1 单个球囊单侧穿刺多次扩张PKP的优点

球囊扩张PKP是一种新型的微创脊柱外科技术，被广泛应用于OVCF的治疗，手术创伤小，安全有效。目前多采用双侧入路双球囊或单球囊进行扩张PKP。由于PKP专用球囊是一次性消耗品，价格昂贵，常规PKP治疗OVCF时需多个球囊同时进行双侧扩张，如减少手术椎体则不能获得理想的止痛效果，而应用多个球囊治疗多个受累节段势必给患者带来巨大的经济负担；且多个球囊双侧穿刺手术时间长，多数病人不能耐受。孙钢等[3]报道了双球囊与单球囊PKP治疗OVCF的临床对照研究，结果发现，二者均可获得满意疗效；杨惠林等[4]对单、双球囊PKP治疗效果的比较研究亦得出类似的结论；Ryu等[5,6]介绍了一种椎弓根外侧入路单球囊PKP治疗OVCF的方法，手术操作简单，用时短，效果与双球囊PKP相当。以上研究均显示了单球囊PKP穿刺技术用于脊柱压缩性骨折的可行性和有效性，同时也证实了该技术具有双球囊PKP无可比拟的优势：手术时间短、出血时间少、创伤小、治疗费用低，且在Ⅰ期手术过程中可对同一患者多次使用。

有关球囊扩张PKP技术应采取单侧还是双侧入路，目前尚无定论。有学者认为选择双侧椎弓根穿刺灌注进行球囊扩张PKP可有效均衡地恢复椎体高度，避免其发生倾斜[7]。而Steinmann等[8]对OVCF标本进行比较研究后发现，单侧经椎弓根入路对椎体生物力学特性的改善及对椎体高度的修复效果与双侧椎弓根入路相似；Song等[9]报道了15例单侧椎弓根和30例双侧椎弓根球囊PKP治疗OVCF的临床和影像学比较研究，结果表明，两组在手术前后椎体压缩率及后凸角的恢复方面未见统计学差异（P＞0.05），单侧椎弓根组对患者VAS的改善优于双侧椎弓根组（P＜0.001）；郑旭东等[10]的临床研究结果亦显示，单侧椎弓根入路同样能够恢复椎体高度且有效平衡椎体内部生物学特性，从而有效缓解患者的临床症状。我们分析，Ⅰ期PKP技术治疗多椎体OVCF通常耗时较长，相对分期单椎体手术风险较大，老年骨质疏松患者手术耐受性较差，长时间俯卧位可影响患者的心肺功能，且与放射线接触时间长，因此选择单侧通道PKP治疗有助于提高疗效、降低并发症以及减轻患者的经济负担。

Papadopoulos等[11]对142例OVCF患者进行了370次单侧单球囊PKP，术后3个月患者VAS、SF-36以及Oswestry失能指数均有明显改善；随访12个月时对30例完成SF-36表格的患者进行评价，其疼痛缓解的效果得到了稳定维持，142例中有48.9%的患者其伤椎中柱平均高度获得恢复。Sun等[12]在PKP治疗36例OVCF患者中采取单侧椎弓根单个球囊置于椎体中线进行球囊越过中线扩张并填充骨水泥的方法，结果提示，与传统的PKP技术相比，此方法安全有效、费用低、手术时间短、放射性暴露少。本组采用单球囊单侧PKP技术治疗多椎体OVCF 25例60椎，疗效满意，结果亦支持了该项技术可替代传统PKP应用于OVCF的观点。

3.2 单个球囊单侧穿刺多次扩张手术的注意事项

3.2.1 单侧穿刺技术（1）术前应结合病史、体检结果和影像学资料，明确骨折性质、部位以确定穿刺针的方向和深度；（2）穿刺点应位于侧位X线片所示骨折压缩线稍偏上或偏下位置，这样可使球囊扩张之后骨折线缩小并使球囊接近椎体上方终板或者下方终板，有助于椎体的复位；（3）应在确保患者安全的前提下适度加大穿刺的外展角，使椎体充分撑开以达到手术效果。

3.2.2 球囊扩张技术 应密切观察球囊扩张的压力和体积，避免球囊破裂的发生。郑召民等[13]在对单球囊多次扩张PKP术进行研究后指出，术中球囊压力不需超过200 psi、球囊扩张体积约3 ml即可满足绝大多数病例的要求；Liebschner等[14]应用Kyphon球囊行PKP共30例70椎，球囊平均扩张体积2.6 ml（0.5～5.0 ml），平均压力130 psi（70～250 psi），有14例球囊发生破裂（20%），均为尖骨刺刺破。本组在C臂X线机透视下扩张球囊，观察球囊的形态及压力，控制其最高压力不超过320 psi，结果仅出现3例球囊破裂。我们体会到，新鲜骨折发生球囊破裂的机会较少，可适当增加球囊扩张的压力和体积；陈旧性骨折出现球囊破裂的机会较多，本组出现球囊破裂的3例病例均为陈旧性骨折，对于此类型骨折，我们认为球囊多次扩张的最大压力不应超过220 psi，术中应准备双球囊备用。

3.2.3 骨水泥推注 骨水泥渗漏是PKP术中出现的严重并发症之一，其推注时机的选择及对注入剂量的准确把握是避免骨水泥渗漏发生的关键。（1）在推注过程中，当骨水泥抵达椎体后缘时应立刻停止推注，并在透视下认真观察骨水泥的形态及分布情况。（2）有报道认为，病人的疼痛缓解程度与骨水泥注入量无关，但与骨水泥的渗漏呈正相关[15]。因此骨水泥的注入剂量应略多于球囊扩张体积，这样既有助于球囊扩张时空腔的充分填充，又可使骨水泥与骨组织牢固结合。需要注意的是，骨水泥的过量使用可导致患者心血管意外概率的增加，因此对于多发性椎体病变患者而言，每次手术骨水泥填充的总量不宜超过20 ml[16]。

总之，应用单个球囊单侧穿刺多次扩张PKP治疗多椎体OVCF，可迅速有效地缓解疼痛，较好地恢复椎体高度，达到矫正后凸畸形的目的，在缩短手术时间的同时减轻了患者的经济负担，取得了较好的社会效益。

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4 杨惠林,牛国旗,梁道臣,等.单球囊与双球囊后凸成形术对椎体复位作用的研究[J].中华外科杂志,2004,42(2):1299-1302.

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