滑膜软骨瘤病的临床疗效分析

任志坚，林明亮，王临平，张龙生，曾坤青

滑膜软骨瘤病是一种良性自限性关节滑膜增殖性疾病[1]，临床上少见。我院自1998年1月～2008年12月采用开放性手术及关节镜手术治疗8例滑膜软骨瘤病，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共8例患者，男3例，女5例。年龄23～44岁，平均35岁。发生部位：膝关节7例，髋关节1例。病程2个月～9个月，平均5.5个月。以关节疼痛或肿胀，关节突发的交锁、弹响以及关节活动受限、功能障碍等为主要症状，其中1例髋关节病例在外院误诊为髋关节骨性关节炎，治疗效果欠佳，未能确诊。全部病例均经手术及病理学检查证实为滑膜软骨瘤病。

1.2 影像学检查

常规行X线检查，关节间隙内发现多个圆形或卵圆形游离体，密度呈均质性增高，也可表现为中心透亮、周边高密度影征象，关节间隙及关节软骨面大都保持正常。1例髋关节患者行CT扫描，可见股骨颈部有较小的类似骨质缺失的低密度点，关节充气造影发现明显游离体影。

1.3 手术方法

1.3.1 开放性手术 对5例患者施行滑膜切除加游离体摘除术。此5例患者影像学检查示病变明显，瘤体呈团状散在分布，其中2例髌上囊部亦可见大片团状游离体。持续硬膜外麻醉，气囊止血带下做膝内侧“S”形切口，显露关节腔。如膝关节周围或髌上囊存在病灶，则可适当延长切口或经皮下潜行分离显露滑囊部瘤灶，行瘤体摘除后完整切除滑膜。手术中摘除的游离体数量一般较X线片所示的为多，这可能与部分未生长或未钙化完全的瘤体在X线片上未能显影有关。

1.3.2 关节镜下手术 3例患者（2例膝关节、1例髋关节）选择关节镜手术，其影像学表现为瘤体相对局限，后关节囊及关节周围未见受累。常规关节镜体位，患膝屈膝位，取髌上内侧为注水口，前外侧入路插镜，可经出水口插入一个小的吸引头，吸住游离体，再从操作孔入夹持钳取出游离体，需特别注意观察髁间窝及后间室部是否残存瘤体。摘除瘤体应遵循先小后大的顺序，先摘除小的瘤体，较大瘤体经扩大切口后取出。摘除干净后，行大部滑膜切除，并放置关节内引流管。髋关节镜手术时牵引患肢髋关节，经前路入镜，探查发现瘤体后，于大转子上方做第二个切口，调整入路方向，选择最佳方向至瘤体部，逐步取出游离体，该病例镜下滑膜形态结构未见明显异常改变，因此未做滑膜切除。

2 结果

8 例患者获得1～5年随访，平均随访时间36个月。术后切口均Ⅰ期愈合，未发生明显关节内血肿。病理学检查结果与术前诊断符合，按Milgram病理分期[2]：Ⅱ期3例，Ⅲ期5例。全部病例中膝关节按Lysholm评分[3]、髋关节按Harris评分[4]进行总体疗效评价：优6例，良1例，差1例。其中开放性手术5例，优3例，良1例，差1例，除1例髋关节病例术后屈膝功能障碍改善不明显、久行或上楼梯时感觉疼痛之外，其余患者关节疼痛明显缓解，功能恢复良好。关节镜手术3例，优3例，术后关节疼痛、交锁等症状均消失，关节功能恢复满意，1例术后4年余X线片示患膝关节间隙内出现小团状游离体，但膝关节功能良好，嘱其定期复诊。典型病例见图1。

图1 患者，男性，45岁，膝关节滑膜软骨瘤病

3 讨论

滑膜软骨瘤病是一种病因未明的良性关节滑膜疾患，好发于膝关节、肘关节等滑膜关节[1]。临床上以受累关节疼痛、僵硬、发炎、绞锁以及活动受限、功能障碍等为主要症状。X线片表现为关节间隙内或关节周围出现形态相似或不同的高密度结节，CT对关节内游离体的显示更为清晰，关节充气造影可以显示X线片上所不能发现的游离体影。病理表现主要以滑膜的软骨化生或骨化为主。多数学者认为，本病应结合临床表现、放射学检查及病理结果作出最后诊断[5,6]。

虽然本病为自限性疾病，但多数学者仍主张积极进行手术治疗。Fuerst等[1]指出，手术治疗范围的选择取决于分期，如果滑液内病变较为活跃，则应在清除软骨碎片的同时施行滑膜切除术；如果病变处于静止期且未见滑膜组织异常，建议仅行多个软骨游离体切除即可。陈坚等[7]认为，对本病应及时手术，取出游离体，防止发生退行性改变；同时行局限性滑膜切除术，彻底清除滑膜组织，防止复发。

在手术方式的选择上，关节镜手术创伤小、出血少、术后恢复快、疗效确切，因此已成为治疗本病的一种成熟手段[6-9]，但不可一概而论，开放性手术亦有其自身优势。Werner等[10]报道了6例原发性肩关节滑膜软骨瘤病手术治疗的随访结果，认为采取何种方式（开放性手术或关节镜手术）治疗本病与病变是否局限以及病变的严重程度密切相关。通过本组病例的总结分析，我们认为，术式的选择主要依据临床表现和影像学检查，术前详细的病史采集、全面细致的体格检查和放射学诊断是十分必要的。对于病变范围较大，游离体呈大团状，髁间或后间室均有瘤体，关节肿胀明显者，因考虑到瘤体较大，往往需要扩大手术切口，且该部位解剖位置较深，关节镜及手术器械操作范围受限，因此我们通常选择开放术式，将游离体和滑膜组织彻底清除；对于病变局限、瘤体单一或呈小团状、关节肿胀不明显者，我们选择施行关节镜下游离体摘除和滑膜切除术。在临床实践中我们体会到，无论采取哪种术式，均需彻底摘除瘤体，以免关节游离体残留；滑膜组织需清除干净，以免出现复发。本组病例术后出现1例瘤体复发，考虑可能与未切除滑膜组织有关。

1 Fuerst M,Zustin J,Lohmann C,et al.Synovial chondromatosis[J].Orthopade,2009,38(6):511-519.

2 Milgram JW.The classification of loose bodies in human joints[J].Clin Orthop Relat Res,1977,124:282-291.

3 Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med,1982,10(3):150-154.

4 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatmentby mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am,1969,51(4):737-755.

5 董越,伍建林,张丽芝,等.滑膜软骨瘤病的影像表现与病理对照分析[J].中国临床医学影像学杂志,2009,20(10):736-739.6 郭华,周娟.关节滑膜软骨瘤病13例分析[J].福建医药杂志,2008,30(5):55-56.

7 陈坚,杜莉如,谷国良,等.关节镜下诊断与治疗膝关节滑膜软骨病变[J].中华骨科杂志,1999,19(5):278-280.

8 Samson L,Mazurkiewicz S,Treder M,et al.Outcome in the arthroscopic treatment of synovial chondromatosis of the knee[J].Ortop Traumatol Rehabil,2005,7(4):391-396.

9 Boyer T,Dorfmann H.Arthroscopy in primary synovial chondromatosis of the hip:description and outcome of treatment[J].J Bone Joint Surg Br,2008,90(3):314-318.

10 Werner A,Wild A,Mueller T,et al.Primary synovial chondromatosis of the shoulder[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb,2002,140(4):404-408.