胃癌术后经三腔胃肠管早期肠内营养的应用

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(中国医科大学附属盛京医院,沈阳 110004)

胃癌术后早期应用肠内营养已成为目前多数外科医生的共识[1],但肠内营养途径的建立方法各家医院不尽相同[2]。2009年 4～10月,我们总结了 60例分别采用螺旋鼻肠管及三腔胃肠管(FT)行肠内营养的病例,以探讨两种途径的优缺点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 60例胃癌患者,男 42例、女18例,年龄 35～82岁、平均 59.3岁,其中全胃切除18例、远端胃切除 32例、近端胃切除 10例。随机分为螺旋鼻肠管组和 FT组,各 30例。两组患者一般资料比较无统计学差异,具有可比性。

1.2 置管方法 ①螺旋鼻肠管置管法:术前将胃管+营养管一并置入胃内,术中将两者分开,胃管置于胃内,营养管置于最远吻合口远端 20 cm。②FT置管法:术晨将 FT置入胃中,术中将 FT向下后,使营养输注腔至最远吻合口以下 20 cm处,胃减压腔(吸引腔)位于残胃内,拔去钢丝,检查鼻孔处 FT刻度为 50～55 cm时固定。

1.3 肠内营养方法 营养液选择华瑞公司生产的肠内营养产品瑞能,糖尿病患者选用瑞代。营养液由肠内营养输注泵装置匀速恒温滴入,术后第 1天先滴入 5%葡萄糖氯化钠注射液(GNS)500ml;若无明显不良反应,第 2天滴入 5%GNS 500m l+瑞能500ml,逐渐加量,第 4～5天肠内营养达到瑞能1 500 ml+5%GNS 500ml;速度:术后第 1天为 6～8滴/min,第 2天起保证总量在 24 h内缓慢匀速滴完;温度:35～37℃;浓度:滴入瑞能每 2 h,用 5%GNS 20m l冲洗管腔。在肠内营养应用的初期,能量不足部分由肠外营养(PN)补充,在肠内营养逐渐增加的同时,相应逐渐减少 PN补液量。

1.4 观察指标 ①置管后观察咽部疼痛及不适;②肠内营养开始后观察恶心呕吐;③腹痛腹胀;④肛门排气时间;⑤排便次数;⑥胃肠减压量;⑦第 8天检测肝肾功。

1.5 统计学方法 应用 SPSS 11.5软件进行统计学分析,计数资料比较采用 χ2检验,以 P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者于术后第 8天复查肝肾功能,均未见明显异常。其他指标结果见表1。

表1 两组患者的观察指标比较

3 讨论

肠内营养有利于保持肠黏膜结构与功能的完整,维持肠黏膜屏障功能,调节肠道正常菌群,防止肠道细菌移位,也避免了长期 PN潜在的代谢副作用及置管所致并发症[3]。我们早期尝试应用肠内营养时曾于术后开始即给予全量的肠内营养,部分患者会出现腹胀、腹泻、腹痛、恶心呕吐、排便次数增多等反应,严重者无法继续肠内营养支持。随着应用经验的积累,现在采用循序渐进模式,并根据个体情况调整营养液的用量、浓度、滴速和温度后上述胃肠道并发症的发生率大幅下降。同时,在研究中我们还发现肠内营养输注泵是控制均速恒温定量输注、减少输注并发症的有效方法[4]。但何时开始肠内营养既称得上早期肠内营养又不至于引起并发症。黎介寿[5]曾指出临床应用肠内营养支持应开始于术后 12～48 h,患者的生命体征、内稳态趋于平衡时。长期应用发现,术后 24 h开始给予生理盐水500m l经鼻肠管滴入,48 h开始逐步给予营养液进行肠内营养支持,患者较少出现胃肠道并发症并且早期促进肠蠕动恢复。

既往我们应用螺旋鼻饲管采用一个鼻孔同时插胃管及螺旋鼻肠管,或者是一个鼻孔插胃管,另一个鼻孔插螺旋鼻肠管的方法,这种双管给患者带来极大的心理压力及咽部不适感,以至有的患者不能耐受。三腔管的巧妙设计弥补了以上不足。本研究发现,FT组恶心呕吐、腹痛腹胀等消化道症状较螺旋鼻肠管组明显减轻,并且肛门排气时间、排便次数、胃肠减压量两者无明显差异,术后第 8天查肝肾功均无明显异常,说明 FT也能起到同样好的营养支持及胃肠减压效果,并且在早期促进肠蠕动,恢复肠道功能方面也能起到同样的作用。

目前,肠内营养制剂多种多样,有的品种添加特性营养物质以满足患者需要。本研究选用瑞能,与其他肠内营养制剂相比,瑞能有较好的胃肠道耐受性,促进机体内脏蛋白合成,改善肿瘤患者的营养状况,增强其免疫功能,抑制手术后急性炎症反应[6]。另外,瑞能属于高能量密度型营养制剂,5.4 kJ/ml的能量能满足机体术后对能量的要求[7],本研究在肠内营养平稳期瑞能应用达到 3瓶,在能量上比较令我们满意。

[1]Nakao M,Ogura Y,Satake S,et al.Usefulness of soluble dietary fiber for the treatment of diarrhea during enteral nutrition in elderly patients[J].Nutrition,2002,18(1):35-39.

[2]吴肇汉.结直肠癌病人围手术期营养治疗的时机和方法[J].外科理论与实践,2003,8(3):178-179.

[3]卢晓明,牛彦锋,王国斌,等.肠内营养对胃癌术后近期的免疫和营养状况的影响[J].世界华人消化杂志,2004,12(9):2225-2227.

[4]赵滢,王强.三种营养支持方法在胃癌术后的应用[J].山东医药,2008,48(37):90-92.

[5]黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志,2003,23(2):67.

[6]吴国豪,秦新裕.胃癌患者的营养支持[J].中华医学杂志,2004,84(3):179-181.

[7]Hallay J,Micskei C,Fǜlesdi B,et al.Use of FREKA TRELUMINA tube after pancrea to duodenec to my[J].Magy Seb,2005,58(6):402-405.