2360例住院患者抗菌药物统计分析

刘 文，汪 曲

（湖北省黄冈市中心医院药剂科，湖北黄冈 438000）

目前，各级医疗机构、临床医师对抗菌药物过分依赖和滥用，使得耐药菌株迅猛增长，这不仅是导致备受关注的看病贵的原因之一，同时也是一个必须引起行业关注的专业问题。为了控制耐药菌株增长，降低医院感染发生率，了解医院抗菌药物临床使用的具体情况，笔者按比例抽取了某三级甲等医院2009年5月～2010年4月出院患者病历，按照卫生部颁布的 《抗菌药物临床应用指导原则》（简称 《指导原则》），对其抗菌药物应用的基本情况进行了统计和分析，旨在为规范抗菌药物临床应用提供帮助。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

按15%的比例，随机抽取某院2009年5月～2010年4月年出院患者病历2360份。该院临床独立分科17个，为使调查结果具有普遍性，17个科室按同比例抽取，汇总时分为：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、其他科室等。其中，男1245份，占52.75%；女1115份，占47.25%。

1.2 方法

按病历依次对患者住院科室、住院号、姓名、性别、年龄、抗菌药物应用目的、抗菌药物的联用（一联、二联、三联及以上）、病原送检、责任医师等内容进行登记，录入设计好的表格，按《指导原则》，参照《中国药典：临床用药须知》[1]、《新编药物学》16版[2]及药品说明书，结合病程记录、病原学检查及其他检查结果对抗菌药物应用合理性进行评价。

1.3 采取措施

根据调查评价结果，制订该院抗菌药物临床实施细则，上报院相关科室和领导，督促其落实抗菌药物临床实施细则，建议安排专职人员对该院抗菌药物临床使用情况做统计分析，公开调查情况，提出整改意见，组织全员培训和点评，同时将临床抗菌药物合理应用率作为医疗质量控制指标之一，引入临床科室总体医疗质量评价体系。

2 结果

2.1 患者年龄分布统计

所有患者中，年龄最大 87岁，最小 2 d，平均（34.57±23.14）岁，患者年龄分布统计见表1。

表1 患者年龄分布统计

2.2 各科室患者分布及抗菌药物应用病例统计

一年中各科室均未进行床位调整，没有科室减少和增加科室的情况。各科室患者分布及抗菌药物应用病例统计见表2。

表2 各科室患者分布及抗菌药物应用统计

2.3 各科室治疗性使用抗菌药物及病原送检统计

抽查的患者病例中，使用抗菌药物的病例1919份，其中治疗性使用抗菌药物者943例，占49.14%；治疗性使用抗菌药物病原送检99例，占10.50%。各科室科室治疗性使用药物及病原送检统计情况见表3。

2.4 各科室抗菌药物联用分布统计

在1919例住院患者抗菌药物使用中，一联使用抗菌药物1027例，占53.520%；二联用药828例，占43.158%；三联及以上使用抗菌药物64例，占3.330%。各科室抗菌药物联用分布统计情况见表4。

3 讨论

3.1 抗菌药物存在不合理现象

由以上统计数据显示，该院住院患者抗菌药物使用率为81.31%，与卫生部2000年11月下发的《医院感染管理规范（试行）》中规定的“抗菌药物的应用率应控制在50%以下”的要求相比，明显偏高；该院住院患者病原送检率为10.50%，也与病原送检率＞50%的要求存在较大的差距。

表3 各科室治疗性使用抗菌药物及病原送检统计

表4 各科室抗菌药物联用分布统计

3.1.1 抗菌药物的选择不合理 例如，①诊断为“结核性胸膜炎”，选用的抗菌药物是头孢哌酮、头孢呋辛，而没有选择抗结核药。②诊断为“粉碎性骨折”，先后使用了头孢地嗪、头孢匹胺、头孢硫脒、克拉霉素。前三者皆为三代头孢，频繁更换，在临床使用上有害无益。③诊断为“病毒性脑炎”，给予头孢哌酮/舒巴坦预防感染。头孢哌酮对血脑屏障的渗透性较差，脑膜无炎症时，患者的脑脊液中不能测到药物。化脓性脑膜炎患者静注2 g后的脑脊液浓度为0.95～7.20 ng/L，为血液浓度的1%～4%，因此，头孢哌酮/舒巴坦不宜用于中枢神经系统的细菌感染的预防和治疗（脑膜炎奈瑟球菌感染者除外）。④1例外伤成人患者使用氨曲南针剂，1 g，qd。氨曲南为合成的单环β内酰胺类抗生素，其抗菌谱较窄，主要作用于革兰阴性菌，一般不宜为外伤抗感染预防用药，且氨曲南正确的用法应该是：一般感染，成人 1 g/次，2～3 次/d，肌内注射、静注或静滴。1次/d，1 g/次，用药计量太低，不能起到抗感染作用，而且增加细菌耐药性产生。⑤1例Ⅱ型甲切口术后将奈替米星作为预防感染用药，实为不妥，氨基糖苷类抗生素主要对需氧革兰阴性杆菌有抗菌活性，术后预防感染应首先考虑选用抗革兰阳性菌的β内酰胺类药物，或β内酰胺类药物与氨基糖苷类联合用药。

3.1.2 抗菌药物用法不当 由于对抗菌药物的药动学特点不清楚，造成药物用法不当的情况较多。青霉素、头孢菌素类为时间依赖性抗菌药物[3]，除头孢曲松（含头孢曲松/酶抑制剂）半衰期长，可每日用药1次外，其他药物半衰期短，应每日多次给药。如上面提到的氨曲南的使用。病例中每日1次给药的问题比较突出，甚至将1日的总剂量一次给予，造成单次剂量过大，也是不合理使用抗菌药物，出现比较多的主要是头孢类抗菌药和克林霉素。病历中克林霉素1.2 g，qd，甚至1.8 g，qd。克林霉素神经毒素比较大，剂量过大可致血压降低，呼吸和心跳停止[4-5]。对于半衰期较长的阿奇霉素（t1/2=35～48 h）、氟康唑（t1/2约 30 h），均应每日 1 次给药，否则可造成蓄积，患者病例中仍有每日2次给药的情况。

3.1.3 配伍不合理 将头孢菌素、地塞米松、止血敏同瓶配伍滴注，地塞米松与止血敏呈配伍禁忌，二者混合后溶液出现浑浊。头孢哌酮/舒巴坦和阿司匹林联用，存在配伍禁忌，头孢哌酮与肝素、华法林等抗凝药以及阿司匹林等非甾体抗感染药联用，可抑制血小板功能，减少凝血因子的合成，导致低凝血原血症，增加出血危险。

3.1.4 预防用药的起点较高 手术患者选用第3代头孢菌素、第3代头孢菌素/酶抑制剂、第4代喹诺酮等药预防Ⅰ类和Ⅱ类切口感染者较多，并存在预防感染联用抗菌药物现象，且在调查中发现“一科一素”的现象比较明显，即一个单元科室以1种或2种抗菌药物集中使用。个别患者还存在抗菌药物使用时间过长、不合理联用等现象。

3.2 亟待解决的问题

该院抗菌药物在临床使用中存在较多与《指导原则》不相符合的地方，因此必须采取有效措施改变这一现象。加强对抗菌药物的分级管理，加强抗菌药物临床培训和监管，降低住院患者抗菌药物的使用率，对抗菌药物治疗性应用时，强调增加病原学检查送检率。对抗菌药物预防性应用，强调加强手术无菌观念，不能仅依靠抗菌药物预防感染。将抗菌药物合理应用率作为医疗质量控制指标，引入临床科室医疗质量评价体系，纳入医院绩效考核范围。

[1]国家药典委员会.中国药典:临床用药须知[S].北京:化学工业出版社,2005:457-572.

[2]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].15版.北京:人民卫生出版社,2006:48-140.

[3]汪复.抗菌药物合理应用的几个问题[J].中国抗感染与化疗杂志,2005,5⑴:1.

[4]李勉珊,梁淑文,刘刚.克林霉素磷酸酯致耳鸣和三叉神经痛[J].药品不良反应杂志,2008,10⑵:115.

[5]刘芙蓉,田英平,石汉文,等.克林霉素出现低血钾血症3例[J].药品不良反应杂志,2008,10⑴:59.

[6]杨建玲.我院开展药品不良反应监测工作的体会及53例ADR报告的分析[J].中国现代医生,2009,47(11):76.

[7]张尚鹏.我院药品不良反应报告分析[J].中国现代医生,2007,45(23):71.

[8]崔晓荣,王志奇.临床药物不良反应78例报告分析[J].临床和实验医学杂志,2008,7(3):38.

[9]刘銮妹.我院儿科门诊处方抗菌药物应用调查分析[J].中国当代医药,2009,16(17):146.

[10]张万智.9819张门诊处方抗菌药物应用分析[J].中国现代医生,2008,46(15):98-99.

[11]王智颖,徐雪荣.我院医院制剂临床应用分析[J].中国当代医药,2009,16(17):143-144.