胰肠、胆肠连续吻合技术在胰十二指肠切除术中应用效果评价

周志伟，樊津瑞

（广东省珠海市人民医院普外科，广东珠海 519000）

胰十二指肠切除术是治疗胰头部、壶腹部、胆管下端及十二指肠病变的经典手术方式,虽然手术复杂，至今还没有一种术式可以取代胰十二指肠切除术，胰十二指肠切除术切除范围广，吻合口多，手术创伤大，术后并发症相对较多，最高可达50%，其中胰肠吻合口瘘及胆肠吻合口瘘是严重的并发症，也是限制手术治疗效果的瓶颈之一，如何在术后对胰肠、胆肠进行可靠的吻合是手术的难点之一。近年来，我院采用Poly线连续缝合技术处理胆肠及胰肠吻合口，取得良好的手术效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月～2009年12月在我院住院接受手术治疗的胰腺、胆管下端疾病患者46例，其中，男28例，女18例；年龄 48～72 岁，平均（57.4±8.2）岁；其中胰头癌 34 例，壶腹周围癌7例，胆总管下段癌4例，十二指肠腺癌2例，慢性胰腺炎1例；36例患者以梗阻性黄疸为主要临床表现，10例患者以腹胀及腹痛为主要临床表现。所有患者均经影像学及肿瘤血清学确定诊断，术中FNC证实，患者入选后随机分为为连续吻合组及间断吻合组，两组患者性别、年龄、术前营养状态、肿瘤范围及浸润程度评估无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

手术在气管插管全麻下进行，采用上腹部“屋脊”样切口开腹，常规探查腹腔及肿瘤原发部位，评估原发部位肿瘤切除可能性，行KOCH游离，掀起十二指肠及胰腺勾突部，行经典胰头十二指肠切除术，切除胰头、十二指肠，胆囊及胆总管中下段，恶性肿瘤患者清扫相关区域回流淋巴结，骨骼化肝十二指肠韧带及肾脏动静脉，下腔静脉胰后段，门静脉、肠系膜血管受侵犯者人工血管吻合重建，切除范围包括于门静脉左侧2 cm范围内胰头部及整个勾突部，肝总管以下胆总管，胆囊，屈氏韧带下15 cm范围内空场及十二指肠，胃幽门部，右半大网膜；切断胰腺后胰腺断面缝扎止血。打开肠系膜移除标本后进行消化道重建，间断吻合组采用经典胰十二指肠切除胆肠、胰肠、胃肠吻合，胰腺残段缝合止血后游离2～3 cm，空肠近端套入胰腺残段，间断缝合胰腺后壁及肠管浆膜层，间断缝合胰管及肠黏膜，置入胰管支撑管，缝合肠壁浆膜层及胰腺前壁，上提空肠进行胆肠端侧吻合，空肠侧壁依据胆管直径切开间断吻合肠管全层及胆总管后行空肠胃吻合，确保各吻合口间肠管无压力。连续吻合组关闭空肠残端，上提后依据胰管口径切开空肠侧壁，采用5-0 Poly线连续缝胰管及肠壁全层，不收紧缝线，全部缝合结束后置入胰管支撑管，收紧缝线，连续打结7个以上。相同方法吻合肠道及胆管，常规方法吻合胃肠吻合后，两组患者均置入胆胰吻合口之间肠管内引流管引出体外减压，放置吻合口附近腹腔引流管，放置空肠营养管，常规关腹，术后营养支持，肠内减压管2周后间断夹管，无不适后持续夹管后拔管。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术时间、吻合时间（胆肠及胰肠吻合）和住院时间比较

两组患者手术时间无差别，连续吻合组吻合时间及住院时间短于间断吻合组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者胰瘘及胆瘘发生情况

两组患者均无胆瘘发生，间断吻合组发生胰瘘3例，发生率为13.04%，连续吻合组无胰瘘发生，连续吻合组胰瘘发生率低于间断吻合组（χ2=2.72，P=0.006）。

表1 两组患者手术时间、吻合时间（胆肠及胰肠吻合）和住院时间比较（±s）Tab.1 Comparison of the time of operation,anastomosis and staying in the two groups （±s）

表1 两组患者手术时间、吻合时间（胆肠及胰肠吻合）和住院时间比较（±s）Tab.1 Comparison of the time of operation,anastomosis and staying in the two groups （±s）

间断吻合组连续吻合组t值P值组别 例数2323手术时间（min）204.0±32.6186.0±35.41.070.242吻合时间（min）39.0±7.222.0±4.62.160.016住院时间（d）26.0±5.219.0±4.41.840.019

3 讨论

胰十二指肠术中的吻合口处理是手术的关键技术之一，术中胰肠吻合口处理是术中颇为棘手的问题，胰肠吻合口瘘发生的机会最多，而且发生胰瘘后容易引发严重的并发症，如水电解质紊乱、切口腐蚀、腹腔脓肿、感染等，甚至导致患者衰竭、死亡[1]。胰十二指肠切除术后围术期死亡病例中胰瘘是主要的原因之一。胰肠、胆肠吻合口的处理有多种方式，如胰肠的捆绑式吻合、Y形吻合等[2]，但胰瘘的发生率一直无明显降低，术后胰瘘仍是限制手术效果的主要问题。连续缝合技术是比较成熟的组织缝合方法，在腹膜缝合及消化道吻合中具有较好的效果，缝合速度快，缝合效果确切，但在胰肠吻合等高风险的吻合口中，临床医师多愿意采用间断缝合等经典的缝合方式。近年来新的医用材料出现为高风险的吻合口吻合提供了连续吻合的可能，Poly线是单股尼龙材料缝合线，具有较高的弹性和组织相容性，组织创伤小，近年来已有报道用于胰肠的连续吻合，并取得较好的临床效果[3-4]。在研究中发现，采用连续吻合组的术后胰瘘的发生率明显低于间断吻合组，连续吻合收紧缝线后，Poly线的弹性及滑性能够保证组织的受力均匀，减少对组织的切割作用。此外，胰瘘的一个重要原因就是缝线对小胰管的损伤及切割作用，Poly线的缝针能够减少缝合过程中的小胰管损伤，降低胰瘘的发生率。胰瘘的另外一个重要的原因是吻合口的张力[5-6]，在吻合后笔者在胆肠吻合及胰肠吻合之间空肠段放置腹腔外引流管，减低吻合口附近肠道压力，在保证吻合口吻合无张力的前提下，尽量降低肠吻合口附近肠道压力，能够使胰液及胆汁引流通畅，同时也能降低肠管扩张对吻合口带来的张力，降低吻合口瘘的发生。连续吻合组的23例患者中，无一例胰瘘发生，说明该吻合方法具有较高的可行性及安全性，能够减少胰瘘的发生，减少患者术后并发症发生的几率，减少住院时间，增加手术治疗的安全性及手术效果。

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