2006～2008年我院抗真菌药应用分析

班立丽，谭晓笠(1.昆明医学院第二附属医院药剂科，昆明市 650101;.昆明医学院海源学院，昆明市650031)

近几十年来真菌感染，尤其是侵袭性真菌感染患者日益增多。由于侵袭性真菌病大多发生于有严重基础疾病的患者，临床治疗困难，病死率极高，如念珠菌败血症就因病死率高达47%[1]而日益引起人们的高度重视。2000年以后新的抗真菌药相继上市，扩大了临床医生的选择范围，也为患者提供了更多机会。但随之而来的是医药费用的增加和耐药真菌的出现，因此合理、有效、有节制地利用抗真菌药资源，是当今医药研究的一个重要课题。本文对我院2006～2008年抗真菌药的应用情况进行了统计、分析，旨在为临床合理使用抗真菌药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

本文资料来源于我院2006～2008年住院药房计算机药品管理系统抗真菌药的应用数据，主要收集了抗真菌药的品种、剂型、销售数量和金额等。

1.2 方法

采用金额指标排序法和限定日剂量法进行统计分析。用药频度(DDDs)分析:根据WTO推荐限定日剂量(DDD)并参照《新编药物学》(第16版)推荐的成人平均日剂量，文献未收载的根据药品说明书推荐的成人常规剂量并结合临床习惯用量确定。DDDs=某药品的年消耗量/该药的DDD，DDDs具有量的相加性，销售金额与DDDs越同步越好。据此可评估药品消费结构和各种抗真菌药物的临床地位。DDDs越大，说明此类药的使用频率越高。日均费用(DDC)=某药的总销售金额/总DDDs，可作为用药费用方面的参考指标。

2 结果

2.1 各年度抗真菌药销售金额、构成比、排序

2006～2008年使用的抗真菌药无论品种还是销售金额均呈上升趋势，2008年抗真菌药销售金额较2006年、2007年分别增长10.2%、24.84%。3年抗真菌药总销售金额列前5位的分别是氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B、益康唑。无论口服剂型还是注射剂型，氟康唑的应用品种和数量都是最多，其3年来的销售金额占所有抗真菌药的91.39%。2007年新引进伏立康唑，其销售金额在2007年位居第7位，而在2008年则跃居第2位，仅次于氟康唑。咪康唑、硫化硒、酮康唑、联苯苄唑、制霉菌素在3年中的销售金额都有所下降，特别是2008年下降幅度较大，结果见表1。

表1 各年度抗真菌药销售金额、构成比、排序Tab 1 Consumption sum，constituent ratio and ordering of various antifungal agents from 2006 to 2008

2.2 各年度不同剂型抗真菌药销售金额

各年度不同剂型抗真菌药销售金额见表2。我院抗真菌药使用剂型以注射剂为主，其次为胶囊剂、片剂、软膏。3年间我院增加了6种抗真菌药，其中注射剂3种(注射用氟康唑1种，新增加了注射用伏立康唑2种)，片剂2种(氟康唑片增加2种)，胶囊1种(氟康唑胶囊1种)。

表2 各年度不同剂型抗真菌药销售金额Tab 2 Consumption sum of different dosage form of antifungal agents from 2006 to 2008

2.3 各年度不同品种抗真菌药DDDs与DDC

各年度不同品种抗真菌药DDDs与DDC见表3。氟康唑注射剂在各年度DDDs中均占首位;除伊曲康唑胶囊在2006年位居第2位外，2007～2008年均位居第3位;氟康唑胶囊在2007年位居第2位;氟康唑分散片在2008年位居第2位。

表3 各年度不同抗真菌药的DDDs与DDCTab 3 DDDs and DDC of various antifungal agents from 2006 to 2008

2.4 各年度抗真菌药销售金额排序及DDDs排序比值

各年度抗真菌药销售金额排序及DDDs排序比值见表4。3年中的销售金额排序与DDDs排序比值均大于1的为氟康唑片，3年中的销售金额排序与DDDs排序比值均小于1的为伊曲康唑注射剂，3年中的销售金额排序与DDDs排序比值均等于1的为氟康唑注射剂和制霉菌素片;特比萘芬在2006～2008年销售金额排序与DDDs排序比值均大于1，但在2008年销售金额排序与DDDs排序比值小于1;氟康唑分散片在2008年首次投入使用，其销售金额排序与DDDs排序比值大于1。

表4 各年度抗真菌药销售金额排序及DDDs排序及比值Tab 4 Ordering of consumption sum and DDDs and their ratios from 2006 to 2008

2.5 2006～2008年真菌检出报告结果

2006～2008年共计检出真菌893株(标本来源于痰、分泌物、血液、腹水等)，列在检出真菌前5位的依次是白色念珠菌、酵母样菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、曲霉菌，其中白色念珠菌检出率最高，占63.43%左右。而伪热带念珠菌、葡萄牙念珠菌等非白色念珠菌为2007年、2008年新检出菌株，2008年新检出溶脂念珠菌、罗伦隐球菌，结果见表5。

表5 2006～2008年检出真菌构成比Tab 5 Constituent ratio of fungi detected from 2006 to 2008

3 分析与讨论

3.1 各类抗真菌药销售金额排序及构成比分析

常用于治疗真菌感染疾病的抗真菌药有吡咯类(三唑组氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等)、多烯类(两性霉素B去氧胆酸盐、两性霉素B脂质体、两性霉素B脂质复合体、两性霉素B胶质分散体)、棘白菌素类(卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净)和氟胞嘧啶。目前吡咯类抗真菌药在全身用抗真菌药市场中占据了主导地位，其中三唑类占据抗真菌药的市场份额达到87.99%[2]，氟康唑和伊曲康唑为三唑类的代表药，在治疗和预防深部真菌感染上起着重要的作用。本次调查结果表明，吡咯类抗真菌药是我院最为常用的品种，其中氟康唑的销售金额连续3年排序第1位，其次为伊曲康唑，而伏立康唑的销售增长较快，这与国内的平均水平基本保持一致。由于氟康唑口服和静脉给药可产生相同的血药浓度，蛋白结合率低，有较好的药动学特性，对肾功能的影响相对较小，故临床最常用，也是治疗敏感念珠菌的有效药物[3]。但随着氟康唑的大量使用，对它的耐药性问题人们也日益关注。伏立康唑对耐氟康唑的白色念珠菌有较好的抗菌活性[4]，对病原性酵母菌的抗菌活性高于氟康唑，对深部治病的念珠菌有强大的抗菌活性和广泛的抗菌谱，临床上有可能成为继氟康唑之后的发展潜力较大的药物，但伏立康唑的价格较高，考虑到临床上需持续给药会给患者增加较大的经济负担，所以仍不能完全取代氟康唑和其他抗真菌药。销售金额连续3年排序第2位的伊曲康唑具有更高的分布容积、更长的血浆消除半衰期和更稳定的组织浓度，也是临床常用的药物。

多烯类抗真菌药两性霉素B和制霉菌素是我院相对使用较少的，其中两性霉素B有明显的肾毒性和输注相关性毒性(如发热、寒战、恶心等)且只能静脉给药，其应用受到了很大限制。虽然剂型改造后的两性霉素B在临床上继续发挥着良好作用，但由于价格较昂贵，市场份额相对较低。国内已有部分地区投入使用，但我院尚未引进。棘白菌素类由于价格较为昂贵，我院也尚未引进使用。

3.2 不同剂型抗真菌药销售金额分析

2006～2008年我院增加了6种抗真菌药，其中注射剂3种(氟康唑1种，伏立康唑2种)，片剂2种(氟康唑片)，胶囊1种(氟康唑胶囊)。3年间各种剂型的抗真菌药中以注射剂的使用金额最多，除与注射剂价格相对较高以外，还与深部真菌感染的日趋增多、需静脉用药有关。其次为胶囊剂、片剂和口服液等口服制剂排序居第2位，说明我院医师对较轻患者选用口服药进行预防或治疗性使用，基本符合用药原则。局部用药治疗皮肤念珠菌病、念珠菌外阴及阴道感染、体癣、股癣、足癣、花斑癣等的软膏、栓剂、喷雾剂和外用溶液，我院3年来其使用比例呈下降趋势。

3.3 各年度不同品种抗真菌药DDDs与DDC、销售金额与DDDs排序比值的分析

我院主要应用的抗真菌药均为国内医院常用的品种，其中氟康唑注射液的DDDs排序3年连续第1位，DDC呈现逐年下降的趋势，提示我院对氟康唑注射液的使用价格控制较好。伊曲康唑胶囊、氟康唑片剂及胶囊剂、两性霉素B排序3年来均较稳定，而2006～2007年DDDs排序第7位的伊曲康唑注射液的DDC最高，提示需进行价格调控。在排序前8位的抗真菌药中，大部分药物用药金额与DDDs位次比≥1.0，说明我院较多地使用了经济实惠的药物。伊曲康唑注射液的销售金额/DDDs序号比值远<1.0，进一步提示其价格偏贵，使用频率不高而费用偏高，2008年该药在临床上就未再使用，考虑可能是价格较高，该药品在临床上使用受到一定的限制，尤其是在西部欠发达地区表现更为明显。

3.4 2006～2008年真菌检出报告分析

近年来皮肤癣菌等浅部真菌感染有下降趋势，感染菌群以红色毛癣菌为优势致病菌，但念珠菌及酵母菌感染呈上升趋势[5]，深部真菌感染则以念珠菌感染最为常见。3年来我院检出的真菌病原菌分布相对稳定，排列前5位的菌株变化不大，白色念珠菌依然是最常见的病原真菌。然而需关注的是一些对氟康唑天然耐药的菌株如光滑念珠菌及克柔念珠菌也占了一定的比例，尤其是光滑念珠菌的构成比呈逐年上升趋势。2007年、2008年新检出了3例非白念珠菌和1例隐球菌，这也提醒我院临床医师应关注感染菌株的变化趋势。由于我院尚未开展真菌药物敏感试验，对真菌耐药的情况尚不清楚，结合国内一些医院报告的数据来看，白色念珠菌对氟康唑耐药形势最为严重，对伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B也产生了一定的耐药率，应引起医务工作者的足够重视[6]。

总体来看，2006～2008年我院抗真菌药结构相对稳定，且以针对感染病原菌、价格适中、相对安全有效的氟康唑为主，适度增加了伏立康唑的使用，抗真菌药使用基本合理。新型抗真菌棘白菌素类药卡泊芬净、米卡芬净具有独特的抗真菌机制，对耐氟康唑菌株及对氟康唑天然不敏感的克柔念珠菌、光滑念珠菌有较好的抗菌活性[7]，且不影响肝肾功能，应适时引进，增加临床上对特殊患者的应用。值得注意的是，与其他抗感染药不同，目前抗真菌药在中国市场可选择范围相当有限，并且受限于经济、实验测定条件和医生对真菌感染的认识，目前已有获得性耐氟康唑的菌株，有观点认为与氟康唑广泛用于预防使用有关[8]，抗真菌药的具体应用还应结合患者个人情况尽量做到个体化给药。

[1]周颖杰，李光辉.念珠菌病处理临床实践指南——美国感染病学会2009年更新[J].中国感染与化疗杂志，2009，9(3):161.

[2]李 锦.2003年 ～2005年唑类抗真菌药市场分析[J].中国医院用药评价与分析，2007，7(2):103.

[3]徐俊芳，叶信予，吴菊芳.侵袭性深部真菌感染45例临床和病原学分析[J].中国感染与化疗杂志，2006，6(3):145.

[4]Johnson LB，Kauffman CA.Voriconazole:a new triazole antifungal agent[J].Clin Infect Dis，2003，36(5):630.

[5]熊 亚，周村建，李芹阶，等.重庆地区2135例浅部真菌病患者病原学分析[J].临床皮肤科杂志，2008，37(11):711.

[6]刘 晔，张守林.我院2003～2005年抗真菌药利用分析[J].中国药房，2007，18(8):570.

[7]李 岷，沈永年，吕桂霞，等.棘白菌素对氟康唑耐药的念珠菌体外药物敏感性的研究[J].中国真菌学杂志，2009，4(2):78.

[8]李光辉，汪 复.重视与加强深部真菌感染的临床研究[J].中国抗感染化疗杂志，2005，5(4):193.