2008年下半年我院门诊处方调查及抗菌药物使用情况分析Δ

高宁舟，沈 杰，宋钟娟，刘奕芳(复旦大学附属华东医院，上海市 200040)

我国抗菌药物的使用相当广泛，并且品种繁多，消耗量大。随之而来的抗菌药物的耐药性便成为了相当突出的问题。据调查，我国抗菌药物使用的比例比发达国家多出3～5倍[1]，已经成为了临床上最为关注的问题。抗菌药物的合理使用不仅是医院最为重视的问题之一，同时还体现出一个医院的医疗技术水准。合理应用抗菌药物对降低医疗成本、减少耐菌药物的产生、提高临床治愈率都有重要的意义。为了更好地对我院合理使用抗菌药物实施监控与管理，本文对我院2008年下半年门诊的抗菌药物使用进行了调查，并分析得出结果，为更好地服务患者提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院2008年7～12月的门诊处方，总计约15万张处方。

1.2 调查方法

根据2007年卫生部《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》作为处方合理性判断依据。采用回顾性调查方法，每月随机抽取两天的处方作为调查对象。调查处方平均价格、药品数量，以及使用抗菌药物的比例、种类、数量、金额等，并对数据进行统计与研究，得出结果。

1.3 调查目的

2008年我院正式全面使用HIS系统，通过电脑对处方进行了强制管理。所以在处方的填写完整、通用名、用药数量、重复用药等问题都大幅度得以改善，而本次调查的主要内容则是利用电脑系统对处方进行普查，着重调查我院目前抗菌药物的使用情况。

1.4 抽取方法

每月随机抽取2日(约2 000张)，并完整调查该天内所有门诊处方，并得出数据。其中以WHO规定的限定日剂量(DDD)作为药物利用研究的测量单位，药物使用频率(DDDs)=总用药量/该药的DDD值。DDD值参照软件《新编药物临床用药》。

2 结果

2.1 处方数及处方金额基本情况

统计全部12日处方，得出处方总数、处方总金额、药物数量、抗菌药物数量。从而计算出平均每张处方的药品数、抗菌药物数、金额及抗菌药物在所有药物中所占的比例，详见表1。

表1 处方指标调查情况Tab1 Investigation on prescription indicators

2.2 抗菌药物处方数量与金额所占比例

本次调查显示门诊抗菌药物使用比例平均为17.19%，全身性抗菌药物使用比例为11.73%;抗菌药物处方金额平均为总金额的7.58%，全身性抗菌药物处方金额平均为总金额的6.85%，详见表2。

表2 抗菌药物处方数量与金额所占比例Tab2 Proportion of antibiotics in the total in terms of prescription amount and consumption sum

2.3 抗菌药物用药途径比例

抽样的12日抗菌药物给药途径的比例见表3。整体来看抗菌药物使用途径的比例并没有显著的差别，基本口服都占50%以上，而静脉给药在10%左右。

表3 抗菌药物给药途径使用比例Tab 3 Proportion of different routes of administration of antibiotics

2.4 抗菌药物联合用药情况

抽样的12日抗菌药物联合用药的情况见表4。单一用药、二联、三联占抗菌药物处方比例分别为82.01%、8.10%、0.60%;占全部处方的比例分别为15.19%、1.54%、0.11%。

表4 抗菌药物联合应用情况Tab4 Combined use of antibiotics

2.5 抗菌药物使用种类比例

2.5.1 抗菌药物分类使用的比例:2008年下半年总体抗菌药物分类使用比例见表5。在全身性抗菌药物使用比例中，氟喹诺酮类居首位，这也正是2008年卫生部发布第48号文件，要求加强氟喹诺酮类药管理的原因。头孢菌素类和大环内酯类抗菌药物分列第2、3位。

表5 各类抗菌药物使用情况Tab 5 Utilization of different kind of antibacterials

2.5.2 抗菌药物使用前5位构成比例:我院2008年下半年抗菌药物按月份使用前5位的趋势变化见图1。可以看出，青霉素类，氨基糖苷类，大环内酯类变化均不大，而氟喹诺酮类从10月开始使用率逐渐下降，头孢菌素类则取代了原来氟喹诺酮类药的使用。这正是与卫生部2008年第48号文件的颁发、我院限制氟喹诺酮类抗菌药物的使用有着密切的关系。

图1 抗菌药物使用前5位构成比例Fig 1 Constituent ratio of the top 5 antibiotics

表6 抗菌药物DDDs前10位排序Tab 6 Ordering of top 10 antibiotics in terms of DDDs

2.5.3 抗菌药物DDDs每月排序:我院2008年下半年按月抗菌药物DDDs排序前10位(所有门诊处方)见表6。

3 讨论

3.1 处方基本指标

按卫生部指定的处方评价表对我院门诊处方的基本情况实施评价后发现，我院平均每张处方金额为242元，距离平均每张处方180元以内(部分科室要求150元)的目标还依然存在一定距离。此次调查并没有将离休患者排除，因此金额相对较高的原因可能与我院离休患者数量较多、处方金额过大有关。我院平均每张处方的药品数为1.95个，符合《处方管理办法》每张处方不超过5种药品的规定。这也是因为使用了电子处方管理后，用计算机直接限制了每张处方的药品数量。而抗菌药物平均每张处方0.19个，抗菌药物使用数量占全部药品数量的9.77%，使用量相对较低。

3.2 抗菌药物使用基本情况

我院抗菌药物的处方数占全部处方数的17.19%，抗菌药物总金额占药品总金额的7.58%;而除去外用制剂(含眼用制剂、滴鼻剂、滴耳剂)，全身性抗菌药物(主要为口服制剂、静脉制剂、纳肛制剂)的处方占全部处方的11.73%，金额占药品使用总金额的6.85%，低于同期不少医院的使用率[2～5]。这与我院近年来加强对抗菌药物使用的教育与管理有着密切的关系。但通过此次处方调查分析发现，我院无指征用药的情况约占抗菌药物处方的9.5%，主要有以下几个方面:(1)医生诊断不全，如诊断中只有高血压，却在药物中出现了抗菌药物，这其中有些是患者在看诊其主要疾病的同时确实伴随有其他感染性疾病，如哮喘患者伴随咽喉炎、高血压患者伴随慢性胃炎等，但医生在开具药物后却没有添加上相应的诊断，或是部分医生不够重视处方书写的规范性和完整性，随意填写诊断，这都需要加强对医生处方书写规范的培训。(2)一些患者希望开具一些抗菌药物用以预防可能发生的感染，也就是我们常说的家庭备药，而这是我国抗菌药物滥用、抗菌药物使用比例居高不下以及菌群耐药情况严峻的主要原因之一，对这类情况必须加强教育，严格杜绝。

在联合用药方面，二联和三联的比例略低于部分医院[4，6，7]，而药物联用主要包括以下几个方面:(1)内服和外用联用。此种联用在二联、三联中所占比例最高，但对于轻度的皮肤感染，我们并不推荐与口服抗菌药物联用，通常只需外用抗菌药物即可。(2)为了让患者的依从性较好，会将本来需要1日多次的注射用抗菌药物采取注射+同类抗菌药物口服联合使用的方法，即1日内1次为注射用药，其余的采用口服，或者1～2日注射后改为口服巩固的疗法。虽然可能因为口服药物药动学影响因素较多而导致实际效果不如多次注射给药效果好，但总体上还是有利有弊，笔者也对这样的做法采取保留态度。(3)对1种感染采取抗菌药物的联合治疗，少部分确实存在医生滥用抗菌药物的现象，大部分则确属较重的感染或者联用抗菌谱差别较大的抗菌药物来全覆盖可能的感染菌群，比如幽门螺杆菌感染的患者，临床上使用的三联疗法为1种抑酸或铋剂+2种抗菌药物。但这依然要根据病情来判断。

在我院抗菌药物的给药途径中，口服给药占55.2%、外用给药占34.5%、注射给药占10.3%。注射用抗菌药物的使用较低，但外用抗菌药物比例较高[7]。很多医生会习惯性对眼科和皮肤科患者使用抗菌药物，除了确实受到微生物感染的患者外，其他患者因病患部位通常暴露在空气中易受到感染，且外用抗菌药物价格普遍低于口服药物，所以医生会采取预防感染的目的使用抗菌药物。虽然局部使用抗菌药物对于细菌耐药性的产生情况不及全身性抗菌药物严重，但依然需要引起重视。必须针对具体患者的病情给予合适的药物。

3.3 抗菌药物种类使用情况

我院使用的抗菌药物中，氟喹诺酮类和头孢菌素类的使用频率最高，这与我国现状相似[4]。氟喹诺酮类药可以抑制DNA旋转酶，阻碍DNA的复制，导致细菌死亡，且现在临床用的最为广泛的第3、4代氟喹诺酮类药抗菌谱广，杀菌力强，与许多抗菌药物间无交叉耐药性，并且因其浓度依赖性的特点，通常只需要1日用药1次，患者依从性好，为广大医生所喜欢。但大幅度使用氟喹诺酮类药却导致我国氟喹诺酮类药物的耐药性居高不下。在多数欧美国家耐药率不超过10%的氟喹诺酮类药，在国内的耐药率却逐年增高，比如2004～2005年，大肠杆菌对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率已经高达64.9%和56.7%，而2006～2007年更是分别增加到了71.3%和67.2%[8]。卫生部也因此颁布文件加强了对于氟喹诺酮类药的管理。所以自2008年10月起我院通过加强对医生关于合理使用氟喹诺酮类药的再教育，以及对部分使用量过大或者抗菌谱耐药强的氟喹诺酮类药采取了限制甚至停药的措施，使氟喹诺酮类药的使用频率逐月下降，取而代之的是头孢菌素类抗菌药物使用频率上升。使用的头孢菌素类药物主要集中在第1代和第2代头孢菌素上，而第4代头孢菌素、碳青烯类等需要高级职称才能开具的特殊使用类抗菌药物，门诊几乎没有使用，仅对部分难以根治的真菌感染可能使用抗真菌药如伊曲康唑片。

在DDDs方面，前4个月左氧氟沙星一直排序首位，因其价格相对较高，故所消耗的金额同样很大。同时因卫生部对氟喹诺酮类药物使用进行了严格的控制，故暂时对左氧氟沙星(可乐必妥片剂)及盐酸莫西沙星(拜复乐片剂)两个使用量最大且价格高昂的氟喹诺酮类药采取停药措施。因此11月和12月氟喹诺酮类抗菌药物用量极速减少(在抗菌药物种类使用次数上尚能保持第2位是因为国产的左氧氟沙星、加替沙星、诺氟沙星、依诺沙星均在DDDs上排序前15位)，而其他药品的使用相对稳定，主要以第1、2代头孢菌素和大环内脂类、青霉素为主，比较符合门诊常见细菌感染谱的特点。而前5位中青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类抗生素都有排名，并且没有注射剂排入DDDs前10位，这点也较为合理。

4 结论

作为医疗机构应当不断的加强对处方及抗菌药物的管理，而药剂科则需要在管理中起到非常重要的作用，随时对处方进行监测与抽样检查，必要时采取与行政干预结合的措施，定期对医生开展抗菌药物合理使用的再教育。建立一个合理的抗菌药物使用制度，从根本上解决不合理使用抗菌药物的现象。

[1]缪晓辉.抗菌药物临床应用中的问题与对策[J].中华医院管理杂志，2005，21(2):122.

[2]刘光斌，刘效栓，张玉叶，等.嘉峪关市医疗机构门诊抗菌药物使用情况调查分析[J].中国现代医生，2008，46(28):74.

[3]葛明东，张先金，王艺超.我院2007年4月～2008年3月处方评价分析情况[J].中国医药导报，2008，5(32):96.

[4]宫淑艳，孙艳杰.2008年门、急诊抗菌药物合理应用调查分析[J].中国医院用药评价与分析，2009，9(2):106.

[5]宫淑艳，谭洪泉，石春生.我院门诊处方抗菌药物指标调查及不合理用药分析[J].中国医院用药评价与分析，2009，9(3):190.

[6]李宗梅，黄荣华，许艳丽.门诊处方抗生素应用情况分析[J].中国医药指南，2008，6(19):90.

[7]邱金华，刘志林.门诊处方用药情况调查与分析[J].保健医学研究与实践，2008，5(4):35.

[8]白 毅.喹诺酮类药物细菌耐药形势严峻[N].中国医药报，2009－04－14.