胃肠手术后患者发生肺部并发症的危险因素分析

李志莹，宋 冰，陈济明，杜秀芳，陈升汶，黄 平

（广东医学院附属深圳南山医院呼吸科，广东深圳 518052）

腹部手术后发生肺部并发症 （postoperative pulmonary complications，PPC）在临床上比较常见，亦是术后死亡的主要原因之一。Hall等[1]确定了胃肠手术为PPC发生中有意义的独立的危险因素，它与术后患者死亡率升高及住院时间延长有密切的关系。本研究回顾性分析了852例胃肠手术后患者的临床资料，旨在确立胃肠手术患者发生PPC的危险因素，以早期发现高危患者，指导临床医生及时干预，减少PPC的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年9月～2009年9月在我院住院并实施胃肠手术患者 852例，其中，男性 572例（67.1%），女性 280例（32.9%）；年龄 18～82 岁，平均（52.5±16.3）岁，其中，男性平均（52.6±14.7）岁，女性平均（55.4±14.6）岁。

1.2 入选标准

①手术部位为除外肛管、阑尾的胃肠道；②剖腹、非腹腔镜手术；③年龄≥18岁；④胸腹联合切口的胃手术病例被剔除。

1.3 研究方法

根据术后4周是否发生肺部并发症分为PPC组和非PPC组，同时设定因变量Y：Y0为胃肠手术后4周内无PPC发生；Y1为胃肠手术后4周内发生PPC。PPC包括肺炎、气管-支气管炎、呼吸衰竭、胸腔积液、气胸、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞。分别记录两组患者的年龄、性别、有无吸烟史、有无基础心肺疾病、血清白蛋白、尿素氮、肌酐水平、术前化疗、术前抗生素应用时间、术中出血、输血量、术中气管插管时间、术后留置胃管时间、术后机械通气时间等66个自变量X。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 11.5软件进行分析处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，对各因素分别进行单因素、多因素的Logistic回归分析。

2 结果

2.1 PPC的发生情况

852例胃肠手术患者中206例发生PPC，占24.2%，其中，肺炎89例，占43.2%；气管-支气管炎83例，占40.2%；呼吸衰竭5例，占2.4%；胸腔积液11例，占5.3%；气胸3例，占1.5%；肺不张2例，占1.0%；急性呼吸窘迫综合征2例，占1.0%；2种并存10例，占4.9%；3种并存1例，占0.5%。

2.2 单因素Logistic回归分析结果

66个自变量经过单因素Logistic回归分析筛选出31个对PPC的发生有影响的因素，见表1。

表1 单因素Logistic回归分析与PPC发生相关的危险因素Tab.1 The risk factors correlated with PPC selected by univariate Logistic regression analysis

2.3 多因素Logistic回归分析结果

多因素Logistic回归分析筛选出与PPC有关的7个危险因素，见表2。

3 讨论

本研究852例胃肠手术患者中PPC发生率为24.2%（206/852），与国外文献[1-2]报道腹部手术后 PPC发生率为22.5%～40.0%相似。通过多因素Logistic回归分析，本研究筛选出7个与PPC发生有关的危险因素，其中高龄是PPC的危险因素之一，可能是由于老年患者呼吸系统的生理功能和代偿能力随着年龄增长而下降[3]，另外老年患者更常有急性和慢性呼吸道基础疾病。

表2 多因素Logistic回归分析得出PPC的危险因素Tab.2 The risk factors correlated with PPC selected by multifactorial Logistic regression analysis

本研究经多因素Logistic回归分析发现，术前合并呼吸系统疾病易于发生PPC，可能与患者气道长期处于炎症状态而分泌物较多及术后因切口疼痛而咳嗽受抑、排痰困难有关[4]。多因素分析发现，术前血清白蛋白水平低于正常者往往合并基础疾病，如心、肝、肾功能不全等，且血浆胶体渗透压下降，水分在组织间隙滞留，出现水肿，同时运输物质的功能和营养作用减弱，不利于术后机体的修复[5-7]，因而也易于发生PPC。

本组患者中气管插管时间和术后机械通气时间为PPC发生的危险因素，可能因为气管切开或气管插管破坏了呼吸道的正常防御屏障，使细菌易于在气道黏膜受损部位定植、繁殖；将咽部及上呼吸道细菌带入下呼吸道而发生感染；气管导管气囊周围滞留的分泌物坠积，细菌进入下呼吸道；呼吸器械污染以及病房环境影响、医务人员无菌操作不严格等均可导致感染发生，机械通气时间越长，感染几率越大[8-9]。另外，留置鼻胃管可导致口咽部分泌物及消化道反流物的误吸，引起吸入性感染，Ephgrave等[10]也报道留置鼻胃管是发生PPC的危险因素，本研究中确立术前抗生素使用时间为危险因素。抗生素的无指征、长时间用药，会破坏宿主自身菌群生态平衡，降低致病菌对抗生素的敏感性，增加感染机会[11-12]。

本研究单因素分析显示，低氧血症者发生 PPC的危险性升高，但多因素分析肺功能和血气与PPC的发生均无明显相关，可能与本组病例行肺功能检查和血气分析者例数偏少有关。尽管多因素分析未能引入回归模型，但是在单因素分析中还发现吸烟、ASA分级增高、术前化疗、术前输注红细胞、切口部位和术后镇痛等与PPC的发生相关，其对PPC发生的影响仍需进一步探讨。另外，虽然多因素分析手术时间和麻醉时间未作为独立的危险因素确立，但单因素分析PPC组的手术时间和麻醉时间均显著高于非PPC组，考虑它们更多地是反映患者手术基础疾病的情况，与手术的复杂性以及手术类型有关。

总之，胃肠术后肺部并发症的影响因素很多，有些因素常同时暴露，使术后肺部并发症的危险性大大增加。本研究结果表明，高龄、术前伴存呼吸疾病、血清白蛋白水平低于正常、术前长时间使用抗生素，术中气管插管时间、保留鼻胃管时间、术后机械通气时间长的胃肠手术患者应高度警惕其发生肺部并发症的可能。

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