手术辅以药物治疗子宫内膜异位症126例分析

卢少红，杨进琼

（广东省高州市人民医院妇科，广东高州 525200）

子宫内膜异位症是一种始于细胞水平而终止于以盆腔疼痛和不孕为特点的持续性病变，其严重影响着患者的生活质量。对该病的治疗方法虽有多种，但治愈率较低，复发率较高，特别是经过手术治疗后仍有复发，因此，术后药物巩固治疗一直是人们探索的课题。为此，现将我院2008年1月1日～2009年12月31日有关的临床病例报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月1日～2009年12月31日在我院行腹腔镜保守性手术并且经过术后病理确诊，按美国生育协会修正分期明确诊断为Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症患者共126例，年龄26～38岁，近期均无生育要求，将患者随机分为三组：孕三烯酮组42例，术后服用孕三烯酮 2.5 mg，2次/周，服用6个月；达那唑组45例，术后服用达那唑 200 mg，2次/d，服用6个月；对照组39例，同期术后未服用药物治疗者。所有患者肝功能均正常，3个月内无服用激素类药物史。三组患者年龄、身高、体重、孕产次、子宫内膜异位症期别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

腹腔镜手术方法：所有患者均采用气管内插管全身麻醉下行电视腹腔镜手术，充气成功后全面探查盆腹腔，根据AFS评分标准在腹腔镜下进行分期后，行盆腔粘连松解，基本恢复盆腔解剖结构，对于卵巢子宫内膜异位囊肿行囊肿剥除术，可吸收线缝合卵巢以恢复正常形态，对于卵巢、腹膜、骶韧带、子宫表面的微小病灶使用电极直接烧灼，破坏病灶。术毕均用生理盐水反复冲洗盆腔后涂抹医用透明质酸钠以防止盆腔粘连。如合并不孕患者术中同时行双侧输卵管美蓝通液术。

1.3 疗效判断标准

各组在用药期间、停药后半年和1年进行随访和疗效判断，症状缓解：痛经、性交痛、盆腔疼痛、阴道后穹隆触痛，其中1项或全部症状消失或缓解；体征缓解：子宫直肠窝结节明显缩小或消失或结节触痛明显改善或消失；复发：手术或规范药物治疗，病灶减灭或缩小，症状消失或缓解后，再次出现临床症状且恢复至治疗前水平。用药期间了解药物的副作用：头痛、体重增加、痤疮、潮热、不规则阴道出血、盗汗、阴道干涩、情绪变化等。用药后每3个月复诊1次。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床疗效比较

子宫内膜异位症患者腹腔镜保守性手术后经过孕三烯酮、达那唑药物治疗后，症状及体征均明显缓解，与对照组比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），但两用药组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 三组间疗效比较[n（%）]Tab.1 Comparison of the clinical efficacy in the three groups[n（%）]

2.2 术后复发情况

子宫内膜异位症患者腹腔镜保守性手术后经过孕三烯酮、达那唑药物治疗后，各组停药后累积复发率与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 三组复发情况比较[n（%）]Tab.2 The relapse frequencies between the three groups[n（%）]

2.3 用药后所产生的副作用

两组用药后均不同程度地出现一定的副作用。42例孕三烯酮组患者用药后有6例发生阴道不规则出血，11例出现体重增加，14例患者出现痤疮，5例患者出现转氨酶升高，服用护肝药物治疗后恢复正常。达那唑组出现的副作用有潮热、阴道干涩、阴道出血，其中2例患者因肝肝功能损害而中途停药。

3 讨论

3.1 保守性手术术后药物巩固治疗的必要性

子宫内膜异位症是一种容易复发的子宫内膜疾病，近年来其发病率呈明显上升趋势。北京协和医院郎景和教授提出的“在位内膜决定论”，指出子宫内膜在宫腔外的种植、生长、发生病变，在位内膜的特质起决定作用[1]，那么个体的子宫内膜的性质决定了此类疾病只可以被控制而复发率极高。随着微创外科技术的发展，腹腔镜在子宫内膜异位症的诊断和治疗中的地位越来越重要，是诊断子宫内膜异位症的 “金标准”，而其在内膜异位症的治疗中也发挥重要的作用[2]。因保守性手术只能去除肉眼能辨认的子宫内膜异位病灶，处于腹膜后、镜下才可见的微小病灶、非典型的病损以及侵袭组织较深的病灶，术中往往无法辨认或不便处理而被残留病灶，残存病灶在卵巢激素刺激作用下可能会继续生长、复发。Szczepanaka等[3]分析了49例卵巢子宫内膜异位症患者行囊肿剔除术，术后未予以药物治疗，术后复发率达18%（9/49）。Koga等[4]观察224例子宫内膜异位症患者的保守性手术的复发情况，术后复发率为30.4%（68/224）。如此高的复发率给患者带来极大的痛苦，也带来了医疗资源的浪费，如何降低子宫内膜异位症患者的术后复发问题成为临床医生长期以来面临的一个棘手问题，众多学者进行了不懈努力，但近来提出的在位内膜决定论再一次让笔者深入了解内膜异位症保守性手术后复发的必然性，但在预防复发中最受重视的是手术加药物的综合治疗。

3.2 孕三烯酮治疗子宫内膜异位症的作用

孕三烯酮为19-去甲睾酮的衍生物，是一种合成的甾体激素，有较强的抗孕激素活性和中度抗雌激素作用，与孕激素受体有较强的结合能力，对雌激素受体结合的作用微弱，能与雄激素受体结合，为临床治疗子宫内膜异位症的主要药物之一。其能抑制促性腺激素的释放，引起卵巢分泌功能的抑制，使血中雌激素和孕激素水平下降。另外孕三烯酮还可以直接作用于子宫内膜和异位内膜受体，发生抗孕激素和抗雌激素的作用，从而使子宫内膜和异位子宫内膜萎缩，起到控制疾病复发的作用。孕三烯酮作为治疗子宫内膜异位症的药物，既可单独使用，又可作为术前、术后的辅助用药以及术后复发的治疗[5-6]，尤其价格相对于GnRH-a类药物更容易被基层患者接受，因而在基层医院得到广泛应用。20世纪80年代首次用于治疗内膜异位症取得了显著疗效，能抑制排卵而使体内雌激素水平下降，其主要副作用为头痛、体重增加、痤疮、潮热、不规则阴道出血等。

本研究结果显示，子宫内膜异位症保守性手术后辅用孕三烯酮与术后不用药者比较，患者症状及体征均较对照组有明显提高。术后1年总累积复发率4.8%较未用药组降低，差异有统计学意义。患者用药后出现不同程度的副作用，但均较轻，均与其雄激素样作用有关，6例出现阴道出血，11例出现体重增加，14例患者出现痤疮，5例患者出现转氨酶升高，但服用护肝药物治疗后其症状均恢复正常。因此行保守性手术后辅助以孕三烯酮治疗是很有必要的，可有效地控制症状，降低术后复发率。

3.3 达那唑治疗子宫内膜异位症的作用

达那唑为合成的17a-乙炔睾酮衍生物，能抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾体激素生成并且增加雌、孕激素代谢；同时也可以直接与子宫内膜雌、孕激素受体结合抑制内膜细胞增生，最终导致子宫内膜萎缩，出现闭经。与孕三烯酮组一样，本研究显示达那唑组患者用药后症状、体征缓解率均较对照组显著增高，术后复发率同样低于未用药组，但与孕三烯酮组相比差异无统计学意义。用药后患者的副作用有恶心、潮热 、体重增加、痤疮、肝功能损害。2例患者因肝功能损害而中途停药。

综上所述，应用孕三烯酮、达那唑作为子宫内膜异位症保守性手术后的巩固治疗是有效的，但由于子宫内膜异位症恶性生物学行为的存在，我们应在日常医疗中坚持治疗的“28字方针”：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，促进和改善生育，减少和避免复发。牢牢掌握这个治疗方针，在临床中不断观察并总结经验，为解除内膜异位症患者的痛苦并改善其生活质量做更多深入的工作。

[1]郎景和.子宫内膜异位症的研究和设想[J].中华妇产科杂志,2003,38(8):478-480.

[2]冷金花,郎景和.腹腔镜治疗子宫内膜异位症[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(11):660.

[3]Szczepanaka M,Sktzypczak J.Risk factors analysis of endometrial cyatarecurrence after their surgical remocal[J].GinekolPol,2007,78(11):847.

[4]Koga K,Takemura Y,Osuga Y,et al.Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision[J].Hum Reprod,2006,21(8):2171.

[5]成九梅,李伟,段华.手术辅以孕三烯酮治疗子宫内膜异位症40例分析[J].中国妇幼保健,2005,20(23):3069-3070.

[6]郑荣山,王艳秋,张秋华.微创腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症的病例分析[J].中国现代医生,2009,48(3):155-156.