胸腰段爆裂骨折椎管狭窄程度与脊髓损伤关系的研究

周炳华，江正康，黄俊芳，陈飞强

（广东省深圳市观澜人民医院骨科，广东深圳 518110）

胸腰椎爆裂性骨折在骨伤科临床上较为常见，其主要表现为椎管管径狭窄和椎体高度的减小。据统计，胸腰椎爆裂性骨折后有30%～90%的患者发生神经损伤，其中椎管狭窄是重要因素，而椎管狭窄与神经损伤的关系尚有争议，一种观点认为二者有相关性，另一种观点认为二者无相关性或相关性不大。胸腰段骨折手术治疗前后路方法效果也有不同观点。本文对66例胸腰段椎爆裂性骨折进行回顾性分析，旨在探讨胸腰椎爆裂性骨折后椎管狭窄程度与脊髓神经损伤的关系以及后路手术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年9月～2009年12月共诊治66例创伤性胸腰段爆裂性骨折患者，均行CT扫描，椎管狭窄来自椎体后缘骨块。其中，男34例，女32例；年龄19～90岁，平均41.8岁；高处坠伤38例，交通事故伤23例，其他原因伤5例；受伤部位中T11骨折6例，T12骨折18例，L1骨折42例。根据Denis分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型38例，Ⅲ 型8例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例。按ASIA神经功能分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级9例，Ⅲ级12例，Ⅳ级17例，Ⅴ级21例。

1.2 方法

1.2.1 测量方法 所有病例根据X线片行CT扫描检查，根据CT轴位像测量伤椎及其相邻上、下正常椎体椎管正中矢状径，椎管狭窄程度以伤椎椎管正中矢状径/上下相邻椎管正中矢状径的平均数×100%表示。测量手术病例术前、术后椎管正中矢状径、椎体高度。

1.2.2 手术方法 56例手术患者中，11例无脊髓神经损伤，38例为不全瘫，7例为全瘫。均行后路AF系统固定植骨术。先行椎弓根钉安装，然后行椎板开窗，在椎管内骨块占位较多侧，必要时行两侧开窗，撑开AF系统，同时把椎管内占位骨块向前轻轻打击达到骨块复位和脊髓减压[1]，并行横突间植骨。

1.3 统计学分析

按椎管正中矢状径＜40%、40%～59%，＞59%依次为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，同时按ASIA神经功能分级法[2]记录脊髓损伤程度。数据以均数±标准差（）表示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度组分别采用单因素方差分析进行两两比较；术前、术后平均椎管正中矢状径百分率采用单因素方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

椎管狭窄程度三组脊髓损伤率两两比较：Ⅱ、Ⅲ度组与Ⅰ度组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；Ⅱ度组与Ⅲ度组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。66例病例中48例行后路手术治疗，术后椎体前高度平均恢复84.7%，椎体后高度平均恢复96.3%；手术前后平均椎管正中矢状径百分率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 各组椎管狭窄程度的脊髓损伤率和手术前后平均椎管正中矢状径百分率比较（）

表1 各组椎管狭窄程度的脊髓损伤率和手术前后平均椎管正中矢状径百分率比较（）

与Ⅰ度组比较，*P＜0.05

3 讨论

近年来，不少学者对胸腰椎爆裂骨折导致椎管管径减少率和脊髓损伤程度的关系进行了大量研究，但报道不一。Hashimoto等[3]通过CT扫描测量胸腰椎爆裂性骨折的椎管面积，分析发现在脊髓圆锥和马尾水平神经损伤组和无神经损伤组的面积椎管狭窄率比较有显著性差异（P＜0.05）。Fontijne等[4]也有类似报道。Tradfeldt[5]认为，椎管狭窄50%或椎管正中矢状径减少50%时，神经损伤可能性较大，建议将50%作为脊髓减压指征。凌义龙[6]报道胸腰椎爆裂骨折导致椎管狭窄与神经损伤程度存在相关性。刘建斌等[7]报道胸腰段爆裂骨折椎管内骨块占位压迫是神经损伤的重要因素，神经损伤与骨折部位和椎管内骨块占位程度联合相关，但不能反映损伤的程度及其预后。戴力扬[8]报道脊髓损伤组与无脊髓损伤组的椎管矢状径及椎管剩余面积的差异并不显著，认为椎管的静态侵占比损伤瞬间所发生的动态侵占要小，椎管静态侵占程度不能反映脊髓损伤的严重程度。本研究回顾性分析结果显示椎管正中矢状径减少40%以上时，与40%以下时脊髓损伤比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明椎管内骨块占位程度与脊髓损伤有关，临床胸腰椎减压手术后脊髓损伤得到恢复也恰恰证明了这一点，而椎管正中矢状径的减少程度与脊髓损伤比较差异无统计学意义，说明脊髓损伤的因素多相吻合，包括脊髓的瞬间损伤等。总之，胸腰椎爆裂骨折椎管狭窄程度是脊髓神经损伤的重要因素，而不是唯一因素，其狭窄程度也不能反映脊髓神经的程度。

胸腰段爆裂骨折理想的治疗是行彻底的椎管减压，恢复脊柱的正常解剖序列，重建脊柱的稳定性，从而促进脊髓神经的恢复[9]。目前对胸腰段爆裂骨折的治疗方法较多，内固定材料品种多。AF系统具有三维空间内的易操作性和稳定性[10]，能通过伸展后纵韧带和纤维环后部使前方移位的骨块达到一定程度的间接复位，为脊髓损伤的恢复创造有利的环境[11]。本组56例手术患者，手术前后椎管正中矢状径比较，差异统计学意义（P＜0.05），术后椎体前高度平均恢复84.7%，椎体后高度平均恢复96.3%；胸腰段椎体前后缘力线及曲度恢复良好。术后未出现断钉，脊髓神经功能（Frankel分级）分级均一级以上。总之，大部分不稳定的新鲜胸腰段爆裂骨折可通过AF内固定，达到良好复位、改善神经功能、间接椎管减压、维持脊柱稳定性的目的。

[1]殷渠东,郑祖根.胸腰椎爆裂性骨折的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志,1995,5(1):43-44.

[2]王春,刘清平,刘成招,等.经椎管椎体植骨加AF固定治疗胸腰椎爆裂型骨折[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(6):415-417.

[3]Hashimoto T,Kandea K,Abumi K.Relationship between traumatic spinal canal stenosis and neurologic deficits in thoracolumbar burst fractures[J].Spine,1988,13(1):1268-1272.

[4]Fontijne WPJ,De Klerk LWL,Braakman R,et al.CT scan prediction of neurological deficit in thoracolunbar burst fractures[J].Bone Joint Surg,1992,74(5):683-685.

[5]Tradfeldt E.Delayed anterior decompression in patients with Spinal cordand eauda equina injuries of thc thoracolumbar spine[J].FOSA Fifth Annual Meeting New Orleaus,1990,2:11-13.

[6]凌义龙.胸腰椎爆裂骨折椎管狭窄程度与神经损伤的关系及术式选择的临床研究[J].中医正骨,2007,19(3):170-171.

[7]刘建斌,李春龙,韩雪松.胸腰椎爆裂骨折部位及椎管内骨块占位程度与神经损伤的关系[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,5(26):338-339.

[8]戴力扬.胸腰椎爆裂性骨折形态学异常的放射学测量及其与脊髓损伤的关系[J].中国临床解剖学杂志,2000,18(2):155-156.

[9]张德荣,翟东滨,金大地.胸腰段椎体爆裂骨折伴脊髓神经损伤的治疗[J].中国临床医学,2002,9(6):629-630.

[10]徐宝山,唐天驷,杨惠林.经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志,2002,22(11):641-647.

[11]唐天驷,徐宝山.进一步提高脊柱脊髓损伤的临床和基础研究水平[J].中华创伤杂志,2000,16(8):457-459.