酮咯酸氨丁三醇联合舒芬太尼用于子宫全切术后镇痛的研究

郭新玲，刘和平

（新乡医学院第三附属医院麻醉科，河南新乡 453003）

随着患者对术后镇痛认识的提高，他们认识到术后良好的镇痛可有效地减轻术后的应激反应，对机体的康复有着重要的作用。目前常用于术后镇痛的药物主要是阿片类药物，属于麻醉性镇痛药，镇痛效果确切[1-2]，但会引起许多不良反应如头昏、恶心、呕吐、呼吸抑制等，而有些患者也会因为担心阿片类药物的成瘾性拒绝采用术后镇痛泵镇痛而忍受着病痛的折磨。近年来非甾体类药物在术后镇痛的临床应用中进展很快，酮咯酸氨丁三醇（Ketorolac Tromethamine）属于异丁芬酸类，是临床上第一个可供注射的非甾类抗感染药，它的镇痛作用更强，而抗感染作用稍弱，适用于术后急性疼痛的治疗，而且没有阿片类药物的成瘾性[3]。本研究旨在研究酮咯酸氨丁三醇用于妇科子宫全切术后镇痛的效果和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2009年9月～2009年12月ASAⅠ～Ⅱ级实施子宫全切术的患者，年龄45～60岁，体重55～75 kg，意识清楚，自愿接受术后镇痛并签署知情同意书，均未使用喹诺酮类抗生素，对阿司匹林类药物、酒精及酮咯酸氨丁三醇过敏者，严重的肝、肾及血液系统功能障碍者，支气管哮喘病史和消化道溃疡病史者排除在本研究之外。

1.2 麻醉方法

术前肌注咪唑安定5 mg和阿托品0.5 mg。进入手术室后，静脉注射芬太尼 3 μg/kg，异丙酚 2 mg/kg和维库溴铵1 mg/kg进行麻醉诱导和气管插管，持续泵入异丙酚4～8 mg/（kg·h ） 和瑞芬太尼 0.2～0.5 μg/（kg·min）维持麻醉，间断静注维库溴铵1 mg维持肌松。手术结束时以新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗残余肌松作用。当患者恢复足够的潮气量并能呼之睁眼时，首先静脉推注舒芬太尼5 μg，然后拔除气管导管并接上镇痛泵。将所有患者随机分为两组：A组镇痛泵内含有舒芬太尼100 μg加生理盐水至100 ml；B组采用舒芬太尼50 μg加酮咯酸氨丁三醇180 mg。镇痛泵背景剂量2 ml/h，单次PCIA量0.5 ml/次，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

①疼痛强度：根据疼痛视觉模拟评分系统（VAS）进行评分，用0～10数字对疼痛强度进行分级。0分为无痛，10分为剧烈疼痛。 于复苏后、 术后 4、8、12、24、48 h对患者进行VAS。②满意度和按压次数：在完成术后镇痛治疗时，记录镇痛过程中对镇痛泵的按压次数，并要求患者对术后镇痛治疗期间的镇痛效果进行评估。具体方法：1分为完全无痛；2分为有时轻度疼痛；3分为持续轻度疼痛，有时中度疼痛；4分为持续为中度疼痛，有时中度疼痛；5分为持续重度疼痛，所用镇痛药物无效。评定镇痛效果：1～2分为镇痛满意。比较各组镇痛满意的人数。③生命体征的变化：记录围术期患者MAP、HR、RR及 SpO2的变化。④药物不良反应：观察并记录有无不良反应，包括恶心、呕吐、头昏等不良反应的发生例数、发生时情况、症状及其程度等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，数据以均数±标准差（）表示，采用 t检验，计数资料采用 χ2检验，P<0.05 表示有显著性差异。

2 结果

2.1 一般情况比较

40例患者均完成了本次研究，两组患者的年龄、体重、手术时间、术中瑞芬太尼用量等方面比较，无显著性差异（P＞0.05）。

2.2 两组术后不同时间点VAS评分比较

见表1。由表1可知，两组术后不同时间点VAS评分比较，无显著性差异（P＞0.05）。

表1 两组术后不同时间点VAS评分比较（，分）

表1 两组术后不同时间点VAS评分比较（，分）

组别 例数 复术后 术后4 h术后8 h术后12 h术后24 h术后48 h A组202.7±0.71.9±0.51.3±0.61.2±0.41.1±0.21.0±0.2 B组203.0±0.82.1±0.41.4±0.71.3±0.51.3±0.31.1±0.2

2.3 满意度和按压次数比较

两组患者对镇痛的满意度均在80%以上，满意度和按压次数比较均无显著性差异（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者满意度和按压次数比较

2.4 生命体征的变化

两组患者术后镇痛期间 MAP、HR、RR和 SpO2与术前比较均无显著性差异（P＞0.05）。

2.5 两组术后不良反应的比较

B组恶心、呕吐、头昏、瘙痒发生率较A组明显降低（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组不良反应的比较（例）

3 讨论

本研究结果显示，酮咯酸氨丁三醇与舒芬太尼联合应用于子宫全切术后镇痛能够产生协同作用，减少舒芬太尼的用量，并且降低恶心、呕吐、瘙痒等阿片类药物的相关副作用。酮咯酸氨丁三醇是一种非甾体类镇痛药，它适用于术后中重度疼痛的治疗。目前的研究表明单独使用酮咯酸氨丁三醇用于术后镇痛还存在一定的争议。在本研究中，笔者联合使用酮咯酸氨丁三醇和舒芬太尼，明显增强了舒芬太尼的镇痛作用，并且降低了术后不良反应的发生率。

酮咯酸氨丁三醇是临床上第一个可供注射的非甾体类抗感染药，它主要通过阻断花生四烯酸的环氧化酶，抑制前列腺素的合成，发挥外周及中枢的双重镇痛机制，它不直接作用于阿片受体，无成瘾趋势[4-6]。有研究报道，用于中度至严重疼痛时，一次肌注酮咯酸氨丁三醇10 mg，其止痛作用至少等于一次肌注硫酸吗啡6 mg，肌注喷他佐辛30 mg或肌注哌替啶 50 mg或100 mg。一次肌注本品30 mg的止痛作用明显优于肌注硫酸吗啡6 mg，至少等于肌注吗啡12 mg。止痛作用持续时间较吗啡或哌替啶长，可见酮咯酸氨丁三醇用于术后止痛是有依据的，但笔者在应用酮咯酸氨丁三醇的时候，也要考虑到它的副作用，包括精神系统不良反应、术后出血、急性肾功能不全等。对于酮咯酸氨丁三醇或其他非甾体类药物过敏者，有高危出血倾向者，活动性消化性溃疡患者、高血压心脏病患者以及孕妇，酮咯酸氨丁三醇应当列为禁忌。本研究中，笔者排除了所有哮喘患者，因为以前曾有哮喘患者使用酮咯酸氨丁三醇后诱发哮喘和心跳骤停并导致死亡的报道[7]。所以，笔者主张酮咯酸氨丁三醇联合舒芬太尼术后镇痛一定要掌握其适应证，考虑到它可能引起的不良反应，可根据患者的具体情况合理地应用镇痛药物。

综上所述，在妇科子宫全切术术后镇痛中，联合应用酮咯酸氨丁三醇和舒芬太尼与单纯舒芬太尼相比，能明显减弱舒芬太尼产生的头昏、恶心、呕吐以及瘙痒等副作用，并且可以增强舒芬太尼镇痛效果，减少舒芬太尼的用量，没有成瘾趋势，在临床应用是安全的、可行的，值得临床应用。

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[5]张志杰.新型非甾体止痛药——酮咯酸氨丁三醇(尼松)[J].中南医药,2008,6(1):272-273.

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[7]Campobasso CP,Procacci R,Caligara M.Fatal Adverse Reaction to Ketorolac Tromethamine in Asthmatic Patient [J].Am J Forensic Med Pathol,2008,29(4):358-363.