小剂量氯胺酮治疗全麻术后导尿管引起的膀胱刺激征效果观察

吴 捷 潘继品 周 敏 (浙江省安吉县人民医院 313300)

插导尿管引起膀胱刺激征是全麻苏醒期患者躁动的主要原因之一。有研究报道[1-2]，小剂量氯胺酮静脉注射可治疗插尿管引起的膀胱刺激征，我们便以此为课题作临床效果观察，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年8月至2008年7月在我院择期行胆道及胃肿瘤手术的男性患者100例，年龄21～60岁，按美国麻醉医师学会(ASA)分级，均为Ⅰ～Ⅱ级。排除有泌尿系统疾病、心血管疾病和精神疾病患者。所有病例都拟定在全身麻醉下手术，麻醉前30min肌内注射苯巴比妥针100mg和阿托品针0.5mg。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后，开放静脉通道，常规监测血压、心电图、脉搏和血氧饱和度(SpO2)。依次静脉注射如下麻醉诱导药物，咪哒唑仑0.06mg/kg、芬太尼3μ g/kg、维库溴铵0.1mg/kg和丙泊酚(异丙酚)1.5mg/kg，然后行气管插管，连接麻醉机行机械通气，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率12次/分。气管插管后由外科医生行导尿术，尿道插入16号Foley尿管(广州湛江市事达实业有限公司)，将10ml注射用水注入尿管套囊内。麻醉维持：持续静脉输注异丙酚2～4mg/(kg·h)，间断静脉注射芬太尼和维库溴铵。手术结束后患者肌力、自主呼吸恢复，静脉注射新斯的明0.05mg/kg和阿托品0.01mg/kg，拮抗残留肌松作用。拔除气管导管后，送患者至麻醉恢复室(PACU)。所有病例均用持续静脉镇痛泵行术后镇痛。芬太尼1 m g和氟哌利多5 m g加入0.9%氯化钠注射液稀释至100ml。对自诉伤口疼痛者，每次追加芬太尼25μg。到达麻醉恢复室后主诉有膀胱刺激征的患者共56例。

1.3 分组及治疗方法 将56例分为观察组(A组)和对照组(B组)，各28例。观察组：静脉注射氯胺酮0.25mg/kg与0.9%氯化钠注射液配制成3ml的药液。对照组：静脉注射0.9%氯化钠注射液3ml。两组静脉注射时间均为30s。

1.4 评定标准

1.4.1 膀胱刺激征程度分级标准 Ⅰ级：无不适自觉症状；Ⅱ级：无明显自觉症状，有不适感，可忍受；Ⅲ级：有明显自觉症状，主动表述，尚可忍受，无行为反应；Ⅳ级：有明显自觉症状，主动表述，不能忍受，有身体行为反应，如四肢乱动、试图拔掉尿管、语言反应激烈等。

1.4.2 镇静程度分级标准 Ⅰ级：完全清醒；Ⅱ级：困倦，对语言命令有反应；Ⅲ级：嗜睡，对触觉命令有反应；Ⅳ级：沉睡，对痛觉命令有反应。

1.5 观察指标 评价患者给药后即时(T0)、1h(T1)、2h(T2)、6h(T3)膀胱刺激征的程度及镇静程度，并记录不良事件的发生情况、手术时间和芬太尼用量。

1.6 统计学处理 采用SPSS11.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况、手术时间和芬太尼用量比较 两组患者一般情况、手术时间、术中及麻醉恢复室中芬太尼用量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组膀胱刺激征程度比较 两组T0时膀胱刺激征程度接近；T2和T3时A组Ⅰ级膀胱刺激征发生率高于B组，差异有高度统计学意义(χ2＝26.085、23.262，P＜0.01)，而T1和T2时B组中重度膀胱刺激征发生率高于A组，差异有统计学意义(χ2＝5.853、8.114，P＜0.05)。总体上，A组膀胱刺激征程度轻于B组。见表2。

表1 两组患者一般情况、手术时间和芬太尼用量比较 （

表1 两组患者一般情况、手术时间和芬太尼用量比较 （

芬太尼用量（μg）术中 麻醉恢复室A 组 28 39±16 57±13 120±35 115±15 85±13 B组 28 41±14 59±11 123±30 120±14 87±13 t 0.498 0.621 0.344 1.289 0.576组 别 例数 年龄(岁)体重(kg)手术时间(min)

表2 两组膀胱刺激征程度比较 [例（%）]

表3 两组镇静程度比较 [例（%）]

2.3 两组镇静程度比较 T3时两组患者均处于清醒状态，T0时两组镇静程度接近；T1、T2时A组Ⅰ级镇静程度发生率明显高于B组，差异有高度统计学意义(χ2＝19.911、31.111，P＜0.01)。总体上，A组镇静程度高于B组。见表3。2.4 不良反应 两组患者在观察期间均无呼吸抑制、幻觉和做噩梦等不良事件发生。

3 讨论

Agarwal及其印度助手在用亚麻醉剂量氯胺酮(0.25mg/kg)静脉注射治疗术后颤抖研究过程中，无意中发现治疗组膀胱刺激征发生率明显降低，出于职业的敏感，他们选择了进一步研究，最终得出结论为亚麻醉剂量氯胺酮可以安全、有效地减少和治疗插尿管引起的膀胱刺激征。本文结果与上述结论一致。有研究报道[3]，氯胺酮可在一定程度上与M受体结合，并产生抑制作用，而膀胱刺激征就是M受体介导膀胱平滑肌不随意的收缩引起的主观症状。另外，氯胺酮还可通过与N-甲基-D-天冬氨酸(N M D A)受体、阿片受体结合作用于中枢系统[4]。两者结合可达到临床观察的效果。苗鲁民等[5]报道应用0.5mg/kg氯胺酮的治疗效果，与应用0.25mg/kg差别不大，且前者不良事件记录增多。综上，静脉注射小剂量氯胺酮可降低导尿管引起的膀胱刺激征程度，且镇静程度良好、不良反应少，是一种安全、可行的治疗方法。

[1]Gupta D，Agarwal A，Dhiraaj S.Ketamine for treatment of catheter-related bladder discomfort[J].Br J Anaesth，2005，95：720.

[2]Agarwal A，Gupta D，Kumar M，et al. Ketamine for treatment of catheter-related bladder discomfort：a prospective，randomized，placebo-controlled and double blind-study[J]. Br J Anaesth，2006，96：587-589.

[3]Durieux ME. Inhibition by ketamine of muscarinic acetylcholine receptor function [J]. Anaesth Analg，1995，81：57-62.

[4]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：475.

[5]苗鲁民，周国强，于永浩，等.不同剂量氯胺酮对全麻手术病人术后尿管引起膀胱刺激征的效果[J].中华麻醉学杂志，2007，27（7）：660-661.