甲型H1N1流感病情分析及护理探讨

胡天霞，李宝华

2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织初始将此型流感称为“人感染猪流感”后将其更改为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。传染源主要是甲型H1N1流感病人，传播途径主要通过飞沫呼吸道传播，接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染，人群普遍易感。卫生部、卫生厅发出了甲型H1N1流感的防治通知，我院立即成立了甲型H1N1流感防治小组及诊治病区。2009年11—12月进入高峰期，2009年12月8日我省卫生厅召开《全省甲型H1N1流感重症医疗救治培训会议》，指出甲型H1N1流感较易成为重症及危重病例的高危人群是:妊娠期妇女、伴有基础疾病者、肥胖者、年龄＜5岁的儿童、年龄≥65岁的老年人。除出现呼吸道的一般症状外，可发生肺炎等并发症，病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。8日专家们汇报了我省甲型H1N1流感确诊病例4千多例，重症例19例，危重例16例、死亡7例。2009年12月12日陕西省网上公布甲型H1N1流感确诊5079例，重症90例、危重35例、死亡13例。可以看出甲型H1N1流感病例还在增加，重症危重病例增加很明显，死亡病例突升。甲型H1N1流感及重症危重的治疗护理在当前医院工作中为重中之重。经过专家对全省现有病例的分析，认为甲型H1N1流感及重症危重的发病特点:病情发展快，临床症状复杂。对我省42例重症的分析中36例发热，31例咳嗽，9例胸闷、气短，5例咯血痰，5例腹泻，3例呕吐，3例尿量减少，意识不清2例。并就我省甲型H1N1流感病情分析今冬到明年的春天是预防诊治的重点。卫生厅指示甲型H1N1流感重症危重必须在三级医院治疗。现结合我院收治的38例甲型H1N1流感轻症及重症和危重的治疗与护理，与同仁探讨。因甲型H1N1流感重症危重病例病情变化不尽相同，只做个案介绍。请老师们及同仁给予指正。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年10月30日—2009年12月15日，我院收治的甲型H1N1流感确诊患者38例。其中，男24例，女14例，年龄组10～23岁31例，26～27岁4例，38～60岁3例。集中地中学生15例，大学生12例，小学生3例，社会人员6例，老师1例。有基础疾病的4例。重症2例、危重3例、死亡1例。33例为轻症或中度的甲型H1N1流感确诊病人，经隔离治疗1周左右痊愈出院。2例重症和3例危重病人，除1例危重患者死亡。其余全部治愈出院。

1.2 护理方法

1.2.1 一般甲型H1N1流感病人 病人一般以发热，咽痛，流涕、鼻塞、咳嗽、咳痰、头痛，全身酸痛、乏力等不适，部分患者出现呕吐和 (或)腹泻，少数患者仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。经取咽拭子化验确诊后入院。医护人员按传染病的接诊流程，做好病人的入院接诊工作，患者入院时多数有失落，烦燥、恐惧，焦虑之感。接诊病人后首先应给病人查体，与病人交谈了解病情，了解病人对疾病的了解认识程度，病人的心理感受，应根据病人具体情况给予疾病知识教育及心理安慰，使其保持平常心态面对需要隔离治疗的现实。讲解隔离病区的环境，对病人的生活起居饮食进行安排，并征求病人的意见和要求尽量满足。告知隔离期间病人应遵守的制度，治疗护理的配合要求。甲型H1N1流感的病因，自我隔离防护措施，指导洗手方法，保持口腔清洁措施，鼓励病人多饮水，保持心情舒畅可增强免疫力促进疾病康复。讲解防止传染源扩散是每个公民应尽的职责。对他们积极主动地要求隔离治疗表示欢迎并给予赞扬。按呼吸道传染病常规隔离，门口有兰标记，按传染病人进行入院住院治疗护理。及时按医嘱给予口服奥司他韦75mg，2次/d，莲花清瘟4粒，3次/d，感染较重者给抗生素口服或静脉给药。及时测量病人的体温及生命体征，巡视观察了解病人的病情变化，及时做好病人的心理护理，有异常情况及时报告医生处理。医护人员做好自我防护，防止个人感染和防止院内感染。出院时做好出院宣教:避免受凉感染，勤洗手，保持口腔清洁，室内多通风，避免生活压力，避免去人多的场所。病人所用之物按传染病人终末消毒处理。

1.2.2 2例重症患者中1例患者资料及护理 患者，男，21岁，西安高校学生，以10d前受凉后，干咳、发热，体温高达39.5℃，伴右侧胸痛不适之主诉，在高校医务室给予对症治疗，症状仍不缓解。患者因经济拮据自行回家乡就诊于我院，胸片检查示:右侧胸膜炎。于2009年11月6日13时以右侧结核性渗出性胸膜炎收住呼吸内科治疗，入院时患者意识清楚，精神极差，T 37.4℃、P 90次/min、R 22次/min、BP 75/50mmHg。按结核性胸膜炎给予抗结核，抗感染补液治疗，液体加入参麦40ml升压。并行胸腔穿刺抽液1000ml，为淡黄色胸水。做咽拭子检查。2009年11月7日咽拭子检查结果为甲型H1N1流感阳性，经我院甲型H1N1流感防治领导小组会诊，立即转入甲型H1N1流感专治传染病区。入院时患者意识清楚，精神极差，颜面苍白，表情较紧张，轻度气短，间断咳嗽，痰少，食欲不振，盗汗，自诉全身乏力。体格检查:T 36.8℃、P 88 次/min、R 21 次/min、BP 85/55mmHg。身高1.72m、体质量60kg，消瘦，心律整齐，无杂音，左肺及右上肺呼吸音粗，右肺中下叶呼吸音低。胸片示:仍有胸水，肺部有炎症。嘱患者伴卧位休息，讲解其目的。给予吸氧，心电监护前讲解其使用目的及配合方法减轻病人紧张。遵医嘱口服达菲150mg，2次/d，液体中加入参麦40ml，50滴/min，抗病毒，抗结核、抗感染及激素营养支持治疗。讲解甲流的一般疾病知识，治疗知识，安慰别人减轻紧张心理，积极配合治疗，争取早日康复。向家属交代病情，因甲流病情变化快，症状复杂，随时有呼吸衰竭或各脏器衰竭导致死亡的可能，家属表示理解并签字。按甲型H1N1流感重症护理。护理措施:(1)按呼吸道传染病常规隔离护理病人。 (2)严密观察病情变化，每15～30min观察1次病情变化，持续吸氧、心电监护。如有病情变化及时报告医生给予处理并做好记录。(3)严格按医嘱执行治疗及护理工作，使重要的药物在第一时间或需要的时间及时给予病人，提高治疗效果。准确记录单位时间内的出入液量，按病人输入和排出的准确时间，准确到分，以了解肾脏排泄功能，循环系统的功能情况。 (4)严密监测生命体征，记录1次/4h，病情变化时随时记录。 (5)配合胸腔穿刺手术，做好手术前后的护理工作。 (6)关心病人的起居生活，做好病人的基础护理及生活护理，饮食上尽量满足患者的口味，给予富营养的高蛋白高热量高维生素饮食。(7)准备好急救器材和药品随时准备配合急救。如吸痰器，呼吸机，除颤仪等。(8)做好病人的心理护理，使病人安心配合治疗，对治愈有信心。(9)做好个人防护，做好消毒隔离工作，防止交叉感染与院内感染发生。

患者入院后经积极的治疗及护理，再次行胸腔穿刺抽液730ml，为淡黄色，胸水病理检查:未找到肿瘤细胞。患者体温上下波动但最高不超过38℃，3d后体温恢复正常，血压逐渐恢复正常，精神明显好转，无咳嗽，咳痰，无胸痛不适，盗汗明显减少，食欲正常，夜间休息好，大小便正常。复查胸片示:胸腔积液较前明显吸收，右肺下叶纹理增重，停用激素。2009年11月12日停止重症监护。其他治疗继续。2009年11月16日病情明显好转，患者要求出院，结合病人情况，同意出院，嘱出院后，居家隔离1周，继续口服抗结核药物，加强营养，加强呼吸功能锻炼，注意个人卫生，防寒保暖等。半月后复查胸片及肝功能。

1.2.3 3例危重患者中1例患者资料及护理 患者，男，38岁，以发热，咳嗽、胸闷伴气短10d，加重伴不能平卧3d之主诉入院。患者入院前在西安某一工地做电焊工，10d前出现高热 (39.3℃)、咳嗽、胸闷伴气短，在西安某医院给予对症治疗，体温下降，但仍咳嗽、气短不适，因经济拮据在亲人的帮助下，转诊于家乡的县医院治疗1d，经咽拭子检查确诊为甲型H1N1流感危重病例，经专家组会诊连夜转入本地区市中心医院传染病治疗病区。入院时患者意识清楚，精神极差，面容憔悴，呼吸急促，表情痛苦，面色灰暗，口唇重度紫绀，气短不能平卧，只能端坐位休息。体格检查:T 36.5℃、P 107次/min、R 36次/min、BP 120/75mmHg。全身中度肿胀，尿少。即给吸氧4L/min，心电监护，血氧饱和度92% ～95%。胸片示:两肺感染伴淤血，心影增大。心脏B超示:扩张性心病超声改变，全心扩大伴左房室瓣重度、右房室瓣轻度关闭不全，肺动脉高压。肝功示:ALT 2414.1U/L，AST 7.2U/L，TBIL 25.11μmol/L，总蛋白 60U/L。肾功示:BUN 40.3mmol/L，肌酐 315.1μmol/L。尿酸 931.6μmol/L，血糖 6.9mmol/L，CL 90.32mmol/L。电解质: 钾 6.25mmol/L，Na 126mmol/L。CL 90.32mmol/L。心肌酶谱:肌酸激酶 1668 U/L，乳酸脱氢酶1124 U/L。血常规:白细胞 9.0×109/L，红细胞 3.69×1012/L，血小板42×109/L，中性细胞数8.75×109/L，淋巴细胞0.46×109/L。入院诊断: (1)甲型 H1N1流感危重症;(2)两肺感染;(3)扩张性心肌病;(4)多器官脏器功能衰竭。鉴别诊断:心包积液、非典型肺炎、心脏病。遵医嘱给予抗病毒，抗感染，营养心肌对症支持治疗，告病危通知家属签字。通知血液透析，家属拒绝血液透析，劝阻无效，后果自负签字。邀请省专家组会诊。护理措施:(1)病情观察:病人住进重症监护病房，专人护理，吸氧，心电监护，即时观察病情变化，注意病人的意识、皮肤黏膜、生命体征等变化。每天即时准确的采集血尿等标本做实验室检查。即时向医生汇报病情。详细做好各种记录。(2)呼吸道的管理:监测血氧饱和度，血气分析，即时调整氧流量，必要时面罩给氧，呼吸衰竭时即时气管插管或气管切开，并严格执行相应护理。(3)准确记录出入量:按医嘱即时给药，准确记录出入液量。准确到时分。(4)做好基础护理:协助病人舒适的卧位，做好病人的基础护理及生活护理。(5)做好病人的心理护理。(6)准备好急救药品及器材随时做好抢救的准备。(7)加强消毒隔离工作，做好病区防护和个人防护，防止院内感染发生。患者终因多脏器功能衰竭于12月9日，住院9d后诊治抢救无效死亡。

2 结果

2.1 根据我院收治的甲型H1N1流感确诊病例，发病的规律年龄在10～28岁的占绝大多数。学生多发，流动人员多发，治愈率高，38人确诊，37人治愈，1例死亡。

2.2 甲型H1N1流感可防可控，只要严密的观察病情变化，认真的执行治疗及护理措施，绝大部分病人可治愈。按照呼吸道传染病的操作流程，我院医护人员无1例感染甲型H1N1流感，也未发生院内感染病例。

2.3 重症及危重的发病急，病情变化快，症状复杂，并发症多。治疗护理较复杂难度大。

2.4 高峰期在10月底到12月中旬。我院现在已无1例甲型H1N1流感住院病人。与疫苗普及作用及人们的防控意识争强有关。

3 讨论

3.1 建立健全识别及防控机制，为什么甲型H1N1流感失控，形成遍地开花，根据就诊的病人病史的询问，注意原因在小医院小诊所，不能识别甲型H1N1流感，不能及时上报发热的病人，使甲型H1N1流感病人不能即时确诊，不能即时上报，传染他人。不能及时得到救治，转为重症危重。希望每个医院每个诊所每天都应上报发热病例及就诊病例病种情况，使政府能够做好宏观调控。

3.2 宣传力度不够，甲型H1N1流感是常见的季节性传染病，在季节流行期间，应在医院、街道、社区等公共活动场所，张贴宣传广告，教育指导人们养成良好的工作及生活习惯怎样去预防与治疗季节性传染病疾病。

3.3 现就我省死亡的八例甲型H1N1流感进行统计分析，见表1。

表1 陕西省8例甲型H1N1流感确诊患者死亡情况分析Table 1 Shanxi Province，eight cases of Influenza A H1N1 influenza mortality of patients diagnosed

死亡患者多为儿童及年轻人，初发的症状各不相同，病情变化快，症状复杂。有高热，有的无高热，以其他病因就诊查无依据而查咽拭子甲型H1N1流感阳性确诊。应加强小儿及大中小学生的防控工作。加强疾病知识教育健康生活知识教育，疫苗普及，重视诊断治疗工作。