血液透析患者肿瘤发生的诊断分析

陈筱涛，王益芳，欧秋娟

慢性肾功能衰竭已成为临床常见病，当其进入尿毒症期后均需采用肾脏替代治疗。由于血液透析技术的广泛开展，终末期肾病的生存率得到了提高，生活质量得到了改善。影响血液透析患者生存率的因素很多。目前，随着肿瘤发生率的增高，肿瘤对血液透析患者的生活质量，生存率的影响在逐步增加。本文对进行血液透析的终末期肾病患者中16例肿瘤患者的症状，体征进行分析以便尽早发现肿瘤并进行干预治疗，从而提高尿毒症患者的生存率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2006年3月—2009年12月在我院行血液透析治疗的非肿瘤原因所致终末期肾病患者221例，年龄34～68岁，终末期肾病时间为3～4年，接受透析治疗时间均大于12个月。合并肿瘤患者16例，透析为3～5次/2周，透析同时均接受规范的降压。纠正贫血、补钙、补铁、补充微量元素治疗。

1.2 方法 观察血液透析终末期肾病中肿瘤患病人数和死亡人数。

2 结果

16例患者主要症状:恶心呕吐上腹胀10例，泛酸嗳气2例，腹痛6例，腹泻3例，便秘4例，黑便3例，便血2例，咳嗽咯血1例，头痛1例，继发性癫痫2例，食欲不振10例。主要体征:中重度贫血13例，淋巴结肿大2例，体质量减轻13例，腹部肿块2例，腹部压痛6例，发作性意识障碍2例。均进行住院治疗，入院后完善相关检查，行胃镜、肠镜、B超、CT扫描、MRI检查确诊为肿瘤。观察期间行血液透析治疗的终末期肾病患者死亡26例，其中血液透析合并肿瘤的12例。而观察期间终末期肾病患者肿瘤的发生率为7.24%，死亡率5.24%;非肿瘤HD患者死亡率为6.33%，总死亡率为11.76%，肿瘤发生率与总死亡率之间存在正相关性，提示由于肿瘤的影响使死亡率大大提高，降低了HD患者生存率。患者肿瘤发生和死亡情况见表1。

表1 肿瘤发生和死亡情况Table 1 Cancer incidence and mortality

3 讨论

慢性肾功能衰竭是指慢性肾脏疾病引起肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。它的临床表现复杂化，多样化，可出现呼吸系统症状，胃肠道症状，神经系统症状等，如咳嗽，食欲不振，恶心呕吐，腹泻腹痛，消化道出血，头痛惊厥，意识障碍。而肿瘤患者尤其是消化道肿瘤亦有食欲不振，恶心呕吐等消化道症状。脑肿瘤可有头痛惊厥的神经系统症状。肺癌可有咳嗽咯血的呼吸系统症状。均与终末期肾病患者存在重叠症状。当肾功能衰竭进入终末期选择血液透析治疗后，由于尿量减少降低了对泌尿系的冲刷作用，增加了血清毒素的刺激作用，使体内炎症反应增加，为细胞突变创造条件;血液透析中氧自由基的变化可能改变机体内原癌基因与抑癌基因的活性状况，最终引发细胞失控及癌症发生［1］;氧自由基还可造成蛋白质损伤［2］，损伤的蛋白质在机体内积聚引起更大损伤;受损的肾脏血管活性物质如前列腺素、类花生酸类物质分泌减少，体内毒素反应和透析器的生物不相容性等［3］，使多不饱和脂肪酸，如花生四烯酸在磷酸酶A2的作用下，可合成多种前列腺素和血栓烷素 (Txs)［4-7］，前列腺素抑制凋亡而延长细胞生存，细胞增殖和凋亡的失衡导致肿瘤生长，使得基因突变进一步积累，它还减弱细胞免疫反应，导致肿瘤的进展。有研究证实，Cox-2的过表达增加了结直肠癌细胞的侵袭性饰［8］，Cox-2/PGE在消化道肿瘤侵袭和转移过程中扮演了重要角色.故终末期肾病行血液透析的患者罹患肿瘤的几率增多，死亡率增高，使患者生存率下降。由于肿瘤与尿毒症之间存在重叠症状，极易使肿瘤漏诊，对肿瘤早期诊治丧失良机。现就其中经验教训进行分析。

3.1 原发病的表现掩盖肿瘤症状 众所周知，慢性肾衰选择血液透析治疗患者，均不同程度有毒素升高引起的相关症状。像本文中的肿瘤患者有胃肠道症状考虑与毒素升高尿毒症透析不充分有关;有便血咯血考虑与尿毒症出血倾向，血透中使用肝素的后遗效应有关;有贫血考虑与铁原料不足，EPO缺乏及血液透析中红细胞破坏有关;有惊厥意识障碍考虑与电解质紊乱，尿毒症脑病有关;但以上症状经加强透析输血等相关积极治疗无好转才考虑。

3.2 实验室检查不积极 因考虑尿毒症患者经济原因检查从简;尿毒症患者消极态度拒绝做常规检查;某些有创伤性的检查如胃镜肠镜等可能会影响尿毒症患者生命，使医生有所顾忌;这些都可能使肿瘤难以早期发现确诊。

3.3 医生看问题片面缺乏综合性临床诊断思维 Matas［9］报道血液透析患者恶性肿瘤的发生率高于普通人群的7倍。故行血液透析治疗的终末期肾病患者经规律血液透析及相关药物治疗效果不理想时，应该及时将诊断方向转向少见病特殊病如肿瘤，行肿瘤标志物的检测如CA19-9，B2-MG，AFP，CEA等，创造条件行肿瘤特异性检查尽早确诊。

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7 Smith WL，DeWitt DL，Garavito RM.Cyclooxygen-ases:structural，cellular，and molecular biology ［J］.Annu Rev Biochem，2000，69:145-182.

8 Jones MK，Wang H，Peskar BM，et al.Inhibition of angio-genesis by nonsteroidal anti-inflammatory drugs:insigh into mechanisms and implications forcancer growth and ulcer healing ［J］.Nat Med，1999，5:1414-1423.

9 Matas AJ.Increased incidence of maglignsncy diring Chronic renal failure ［J］.The Lancet，1995，19(1):10.