浙江省全科医师岗位培训现况调查与发展分析

李 勤,蒋健敏,高 榕

浙江省从 2000年起在全省范围开展了全科医师岗位培训工作,截至 2009年 5月,浙江省已有 11个市地共计 48个教学点开展了全科医师岗位培训。全省统一招收学员 15 844人(宁波市 131人),经统一考试取得合格证书者 9 902人,经成人学历教育取得全科医师岗位培训合格证书者 4 978人。根据《2008年中国统计年鉴》数据,浙江省总人口数为 5 060万人,2009年浙江省城乡每万人口全科医师岗位培训人数已达4.12人。浙江省全科医师培训虽然已取得初步成效,但是,基层卫生技术人才培养的形势依然很严峻,不少地区的农村卫生机构仍存在着卫生人才严重匮乏、学历普遍偏低的状况。据调查统计,浙江省乡村二级医疗机构中,中专以下学历的卫技人员占 68.3%,其中无专业学历者竟高达 8.5%[1]。农村卫生人才缺乏的状况,不仅影响了当前工作,也制约了卫生事业的可持续发展。本研究在借鉴浙江省现阶段全科医师岗位培训经验和同类研究的基础上,通过查阅文献资料制作调查问卷,收集本省全科医师岗位培训在培学员资料,全面了解各项培训工作的现况,并对浙江省全科医学人才培养的现状进行深入分析,以总结过去的工作经验,找出存在的主要问题,并结合本省区域特点和实际需求,为浙江省全科医师人才培养提供参考依据和对策建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以 2008-11-09参加浙江省全科医师岗位培训全省统考的全体学员为本研究样本。学员各市地及年级分布情况见表 1。

表 1 学员各市地及年级分布情况Table 1 The distribution condition of various cities and grades among students

1.2 调查方法 本研究采用问卷调查法,研究工具为 “浙江省全科医师岗位培训学员调查问卷”,由各市地培训分中心在全省统一考试时向学员发放调查问卷,问卷在考场当场填交,调查问卷不记名。共发放问卷 5 199份,调查人数占浙江省历年岗位培训累计总人数的比例为 32.81%;有效回收 4 259份,回收率为 81.92%。

1.3 统计学方法 全部数据编码后录入计算机,采用 Excel软件进行数据整理,数据核对后采用 SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况 年龄 21～65岁,平均 34.1岁;其中男 2 091人 (49.1%),女 2 168人 (50.1%)。学历构成:硕士 17人 (0.4%),大学本科 987人 (23.2%),专科2 118人 (49.7%),中专 1 005人 (23.6%),其他无正规学历者 60人 (1.4%),无应答 72人 (1.7%)。受教育类型构成:全日制学校教育1 549人 (36.4%),全日制成人教育835人 (19.6%),业余成人函授 1 130人 (26.5%),业余成人夜校 243人 (5.7%),自学考试 107人 (2.5%),其他教学形式 109人 (2.6%),无应答 286人 (6.7%)。培训形式构成:全科岗位培训业余学习 2 394人 (56.2%),半脱产 1 330人(31.2%),脱产 244人 (5.7%),无应答 291人 (6.8%)。技术职务构成:副高职称 49人 (1.2%),中级职称 804人(18.9%),初级职称 2 808人 (65.9%),无职称者 265人(6.2%),无应答 333人 (7.8%)。专业构成:临床医学 3 530人 (82.9%),中医学 245人 (5.8%),预防医学 130人(3.1%),口腔 77人 (1.8%),护理 19人 (0.4%),卫生管理 10人 (0.2%),其他专业 144人 (3.4%),无应答 104人(2.4%)。机构类别分布:市地级医院 122人 (2.9%),县区级医院 372人 (8.7%),社区卫生服务中心 1 404人(33.0%),乡镇卫生院 1 193人 (28.0%),社区卫生服务站584人 (13.7%),个体医师 220人 (5.2%),乡村卫生室149人 (3.5%),企事业医务室 55人 (1.3%),其他机构 61人 (1.4%),无应答 99人 (2.3%)。

2.2 社区卫生服务机构建设的首要影响因素 该问题共有 11个选项,问题有效评价人数为 2 710人,选择前四项者累计2 270人 (83.8%):选择 “机构设置合理,管理到位”者最多,1 117人 (41.2%);其次分别为,“政府社区卫生服务经费拨款到位”626人 (23.1%),“具有高素质全科医师”264人 (9.7%), “社区医疗服务模式成功转换”263人(9.7%)。

因样本数较大,将选择人数最多的前三个选项进行比较,不同医疗机构的学员对各选项有不同的选择,如:县区级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务站学员认为 “机构设置合理,管理到位”、“政府经费拨款到位”、“具有高素质全科医师”为主要影响因素;乡村卫生室学员认为影响因素从高到低的排列顺序应为:“机构设置合理,管理到位”、“服务模式成功转换”、“政府经费拨款到位”。

2.3 居民对社区卫生服务不满意的原因 该问题共有 11个选项,问题有效评价人数为 2 701人,选择 “硬件建设不到位”这一选项者最多,为 1 007人 (37.3%)。其次,分别为 “宣传不够,居民对服务内容不了解、不理解、不认可”415人(15.4%); “注重经济效益,服务动机不纯”256人(9.5%)。选项中与全科医师培训有关的共有 2个选项,分别是 “全科医师的医疗水平不高”210人 (7.8%)、“全科医师没有经过正规化、系统化培训”121人 (4.5%),分列第 4位和第 8位。不同市地学员的选项有差异。

2.4 影响学员参加培训的首要因素 该问题共有 13个选项,有效选择人数为 2 691人,以选择 “全科医学重要性尚未认识”这一选项者为最高,1 005人 (37.3%);选择 “培训与上岗、晋升、奖惩等配套政策没有落实,缺乏培训的激励机制”517人 (19.2%),选择 “学习时间没有保障”247人(9.2%),“培训经费不落实”223人 (8.3%),分列第 2、3、4位。与全科医师培训有关的选项:“培训质量不高”106人(3.9%),“教学不规范”33人 (1.2%),“教学形式不理想”13人 (0.5%),分列第 7、12、 13位。

不同年龄段和服务机构的学员对问题的选项有差异,其中社区卫生服务站、社区卫生服务中心、乡镇卫生院对 “全科医学重要性尚未认识”选项认同度较高,在乡村卫生室、社区卫生服务中心工作的学员和个体医师学员对 “配套政策没有落实,缺乏激励机制”选项认同度较高。“学习时间没有保障”这一选项以社区卫生服务中心和乡镇卫生院学员的选择人数较多。不同年龄段学员对 “全科医学重要性尚未认识”这一选项的构成比可见,年龄层越高,选择人数越多。如:50岁以上为 44.6%,41～50岁为 42.9%,31～40岁为 39.4%,21～30岁为 33.8%。 “学习时间没有保障”这一选项,学员年龄层越低,选择人数越多。如:21～30岁为 10.2%,31～40岁为 9.1%,41～50岁为 6.0%,50岁以上为 3.6%。

2.5 培训目的性调查 该问题共有 9个选项,有效选择人数为 2 756人,选择前二项人数累计为 1 477人 (53.6%)。其中,选择 “掌握全科医学概念与内涵”者最多,为 1 176人(42.7%),其次为 “提高常见健康问题和疾病的防治能力”301人 (10.9%)。 “了解全科医疗服务观念”296人(10.7%),“转变医疗理念”235人 (8.5%);系统学习全科医学知识 228人 (8.3%)。由此可见,学员参加培训以 “了解全科医学的基本理念,转变服务观念”为主要目的,对利用岗位培训途径进行系统的全科医学知识和技能学习的意愿不高。

2.6 培训方式的选择 此选项的有效选择人数为 3 779人,其中以选择岗位培训教学形式的人数最多,1 578人(41.8%);其次分别为全日制教育 1 019人 (27.0%),脱产规范化培训 777人 (20.6%),短期培训 241人 (6.4%);选择计算机远程网络教育方式的人数最少,仅为 164人(4.3%)。不同市地学员培训方式的选择方面有差异,如义乌、湖州、嘉兴、丽水、绍兴市学员选择岗位培训形式者较多,分别占 45.5%～57.1%;温州市学员选择计算机网络培训模式者占 12.1%,分别高出其他市地 2.1～11倍。

2.7 培训年限选择 目前,岗位培训主要有 1年制和 2年制两种学制形式。选择 2年制培训的人数为 1 842人 (43.2%),其次为选择 1年制培训者 1 133人 (26.6%)。不同市地学员选择的学制情况与各市分中心采用的学制是一致的,如实施 1年制培训的金华、台州、义乌、舟山市学员,认可 1年制培训模式的人数比例为 35%～55%,其他实施 2年制培训的各市地学员对于目前采用的培训学制满意度也较高,选择人数比例为 42.9%～63%。由此可见,各市分中心选择的培训学制符合本地学员的培训要求,也与现省中心制定的培训计划相吻合。

2.8 培训方式的选择 浙江省卫生厅制定的 《浙江省全科医学教育实施方案》规定,全科医师岗位培训采用理论课与社区实践教学相结合的教学方式。其中,理论学习 500学时,社区实践 120学时。选择最多的教学方式为:实践观摩与理论课面授相结合方式 1 143人 (26.8%),业余集中面授方式 958人 (22.5%),脱产集中面授方式 807人 (18.9%)。不同学历层次与年龄段学员对教学方式的选择有差异,高龄段学员对面授等传统教学方式认同度较高,低年龄段和硕士学历层次学员对计算机网络培训教学方式的接受度较高。

2.9 考试方式的选择 浙江省目前的培训考试方式为理论考试实行全省统考,社区实践由社区实践基地实施量化管理和考核。本次调查选择最多的考试方式分别为:理论考试加实践能力 1 388人 (32.6%),理论考试、实践经历审核、实践能力考核三者结合考试方式1 081人 (25.4%),理论考试方式779人 (18.3%),此选择结果与浙江省目前实施的考试方式相吻合,表明学员对目前培训采用的考试方式认同度较高。不同学历层次学员对考试方式的选择有差异,学历层次较低的学员对理论考试方式认同度较高;学历层次较高的学员如硕士学历者,则较注重教学实践训练和考核。

2.10 培训实用性评价 由学员对培训效果的评价结果可见,大多数学员认可岗位培训的实用性,有 3 221人 (75.6%)认为参加培训对今后工作很有帮助或有帮助,548人 (12.9%)没有意见,105人 (2.5%)认为无帮助,余 385人 (9.0%)此选项无应答。学员多数认为培训后其素质和能力有提高,认为没有提高者有 169人 (只占 4.0%)。不同学历层次和市地学员对培训效果的评价有差异。学历层次较低的学员,对培训有效性认可度高,如 74.7%的中专学员认为培训后在综合素质和能力方面有提高,大专层次学员为 69.4%。在教学大纲、教材、考试全省统一的情况下,不同市地的学员对培训效果的评价差异,可侧面反映各教学点学员对于教学满意度的高低,印证其教学质量的差异。

2.11 培训满意度评价 学员对培训的教学水平、教学内容、教学大纲、培训管理、课程安排的满意度较高 (具体见表 2)。不同学历层次和市地学员对教学满意度有差异。学员的教学满意度随着其学历层次的增高而降低,以中专层次学员的教学满意度最高。不同市地学员对教学点的教学水平、课程安排、培训管理的满意度各不相同,评价结果可用于教学点总结教学经验,促进互相学习,提高教学质量和管理水平。

表 2 培训满意度评价情况 [n(%)]Table 2 The evaluation of training satisfaction

2.12 教材满意度评价 教材满意度评价人数为 3 770人。学员对现行教材评价 “很满意 ”和 “满意”者有 3 051人(80.9%),认为 “一般 ”者 450人 (11.9%),评价 “不满意”者 269人 (7.1%)。

共有 2 112人对八本教材分别进行了满意度评价,满意率排名前三位的分别为 《全科医学导论》983人 (46.5%),《社区常见健康问题》457人 (21.6%),《社区急诊》380人(18.0%);其他教材满意率均低于 7%。不同医疗服务机构和不同学历层次学员对教材满意率有差异,学员学历层次越低,对教材满意率越高,如硕士学历者满意率为 70.0%,本科81.8%,专科85.7%,中专 91.9%;不同职称的学员对教材的满意度评价情况也相类似,如初级职称学员的教材满意度为87.0%,中级职称 81.9%,副高职称 57.1%。基层医疗服务机构的学员对教材的满意度明显高于级别较高医院的学员,满意率排在前三位的分别是乡村卫生室 96.3%,社区卫生服务站 91.1%,个体医师 90.5%。此项调查结果表明,浙江省目前采用的培训教材仍可用于全科医师岗位培训,尤其适用于基层医疗卫生服务机构低学历、初级职称的学员使用。

3 讨论

根据浙江省医保中心门诊就诊人次情况调查数据,2005—2007年浙江省占定点医疗机构总数 95.43%的社区卫生服务机构,其医保参保人员就诊人次仅占门诊总人次的 40%。且此比例在 3年间的变化浮动不超过 1%[2]。由此可见,浙江省医疗服务资源分布仍不均衡,资源过度集中的问题依然存在。社区卫生服务人群覆盖面低、利用效率不高的状况依然没有根本改观。根据以上数据以及国家卫生全科医师培训中心对全国社区卫生服务现状调查结果提示,居民选择社区卫生服务中心就诊的主要原因是交通便利、病情轻、候诊时间短、服务态度好、费用低等因素[3-6]。鉴于社区医疗机构就诊人群的择医特征,以及本次调查对象以社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室全科医生为构成主体的特点,本研究所提示的 “浙江省社区卫生服务机构建设的主要影响因素”、“居民对社区卫生服务不满意主要原因”的调查结果,与国内相关研究成果相符,可相互印证。

浙江省全科医师岗位培训采用自编教材和大纲,共一套八本。由于教材已使用多年,加之国内各种全科医师培训教材出版较多,现行培训教材的使用适用性问题一直受到关注。本次研究结果表明,学员对教材的评价是满意的。基层医疗机构学员对教材的满意度较高,提示教材对于学历偏低、综合素质较差、受教育机会教少的基层卫技人员更为适用。目前,全日制医学院校已普遍开设全科医学相关课程,具有正规学历的学员对于全科医学领域知识已有所知晓,这可能是等级较高医院学员和学历层次较高学员对教材满意度评价相对较低的主要原因。因此,培训机构在今后的培训教材选用时,应针对不同的培训对象,在实用性、新颖性、编排合理性方面做相应调整。

全科医师岗位培训主要是面向基层卫技人员,培训对象具有涉及面广、学历层次低、“工学矛盾”突出的特点,如何建立有效、适宜的培训模式和教学手段,提高培训效益是培训机构不断探索的主要问题。近年来,随着计算机网络技术的应用普及,采用计算机网络化培训学习方法已经成为解决培训普及面、实施教学模式改革的关注热点。由于开展计算机网络培训需要投入教学硬件、课件资源建设,资金需求量大,而制约其应用前景的教学质量控体系建设问题,一直没有得到有效解决。此外,学员对新的培训模式是否适应,网络学习基础条件是否具备,个人计算机应用能力是否达到要求,都是该教学模式运行的不可测因素。从浙江省远程教育培训中心的生源情况来看,该教学模式受欢迎程度和学员报名人数低于预期,这与本研究结果是相符的。

从浙江省实际情况来看,目前尚处于开展社区卫生服务基本建设的过渡时期,仍处于初级阶段。当前在社区卫生服务中开展工作的全科医生队伍的主要骨干是乡镇卫生院、村卫生站、街道医院、厂矿企业医务室的基层医生。但因其长期在基层工作,普遍存在着学历层次不高、技艺不精、业务素质较差的状况,这种人力资源结构系长期形成,需要有一个较长周期的人员培养,梯队式逐步替换的过程。本研究认为,目前浙江省社区卫生服务体系建设的当务之急应重点解决社区卫生服务的地位问题,要加大投入,完善社区卫生服务机构的基础建设和业务培育。与此同时,要遵循医学教育规律,科学合理设置学科,扩大全科医师规范化培养规模和全日制全科学生的招生规模,培养高素质的正规全科医师。同时,要制定社区能留住人才的相关配套制度,促使高水平高学历医学人才流向社区。

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