慢性阻塞性肺疾病并发右心房血栓一例报道

赵 昆,孟 波,吴连君,于佳雪

1 病例简介

患者,女,71岁,因 “咳嗽、咳痰30余年,气短 10余年,加重 1个月伴水肿”于 2008-05-04入院治疗。患者慢性咳嗽、咳痰病史 30余年,每年症状持续 3个月以上,尤以冬季明显。近 10余年出现明显的活动后胸闷、气短,体力活动受限,未曾系统诊治。入院前 1个月患者因受凉症状加重,呼吸困难,并出现下肢及腹部水肿,活动受限,故入院治疗。患者有吸烟史 50余年,40支 /d左右。入院查体:T 36.8℃,P 90次/min,R 22次/min,Bp 120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),神志清醒,语言流利,自由体位。球结膜充血、水肿,口唇紫绀,颈静脉怒张。桶状胸,双肺叩诊呈过清音,听诊呼吸音弱,双肺中、下部闻及散在的哮鸣音及湿啰音。心界扩大,肺动脉瓣区第二心音亢进,心律整齐,心率 90次/min。腹壁水肿,移动性浊音阳性,四肢末梢紫绀,下肢水肿。血气分析:p H 7.389,PaCO260.8 mm Hg,PaO247 mm Hg,RBC 4.9×1012/L,HGB 127 g/L,HCT 41.8%;胸部正位片显示双肺呈慢性支气管炎、肺气肿改变,心界扩大,右肺下动脉增宽;心脏超声显示右房内索条样强回声,肺动脉高压,右房室瓣重度关闭不全,心包积液 (见图 1)。双下肢深静脉超声未见明显异常。患者诊断为:慢性阻塞性肺疾病 (COPD)急性发作,肺源性心脏病,右心功能不全,Ⅱ型呼吸衰竭,右心房血栓可能性大 (不除外黏液瘤)。入院后给予氧疗、解痉、平喘、化痰、控制感染治疗,根据患者的综合情况,针对血栓,给予低分子肝素 6 000 U,2次/d,皮下注射,经过 20 d的治疗,患者症状缓解,水肿消退,复查心脏超声显示右心房内条索样回声消失 (见图 2),支持血栓的诊断。

图 1 右心房内见条索样回声Figur e 1 A funicular echo in right atrium

图 2 右心房内条索样回声消失Figure 2 The funicular echo in right atrium disappears

2 讨论

心房血栓大多都继发于下肢深静脉血栓、风湿性心脏病、心房纤颤、血管内膜损伤、心脏手术等,相关病例在国内外报道非常多。但 COPD合并心房血栓还未见报道,我们以 COPD、心房血栓为关键词在 CHKD和 Pubmed上搜索,未发现有相关的病例报道,因此,该病例具有特殊性。血栓形成要符合魏尔啸三要素,即高凝状态、血流淤滞和血管壁损伤。Ashitani等[1]研究发现,COPD患者中凝血酶-抗凝血酶 Ⅲ复合物、纤维蛋白肽 A(FPA)和组织型纤溶酶原激活物 (tPAPAI)浓度均升高,表明血液高凝状态,具有形成血栓的病理基础。另外,COPD患者中血浆纤维蛋白原升高,也可能是易发生血栓的危险因素之一。Wedzicha等[2]定期监测了 COPD患者 1年期间血浆纤维蛋白原和白介素 -6的变化后发现,与稳定期相比,67例 COPD患者急性发作期时血浆纤维蛋白原水平明显升高 (P＜0.01)。因此,抗凝治疗应该作为COPD患者的常规治疗,尤其是 COPD急性发作期患者。抗凝治疗主要是抑制血栓的形成,对已形成血栓的溶解作用并不大。对于心房内血栓的治疗,目前有两种方法:一是介入治疗;二是溶栓治疗。介入治疗对技术及人员要求高、风险大,非一般医院所能达到。溶栓治疗相对简单、容易,但溶栓过程中可能出现栓子破裂,造成远端动脉栓塞,导致严重后果,因此,该方法在使用过程中,要全面考虑、权衡利弊,向家属充分交待病情,取得理解和合作。作者曾报道 1例肺栓塞合并右心房巨大血栓患者,经溶栓治疗,获得治愈[3]。该患者虽然没有溶栓治疗的禁忌证,但我们考虑到患者年龄比较大,且一般状态比较好,为了稳妥起见,决定给予抗凝治疗,期间严密观察病情变化,若出现急性肺栓塞即给予溶栓治疗,最终患者血栓得以治愈。通过该病例,为心房血栓治疗又提供了一种尝试,抗凝治疗对于心房血栓也不失为一种有效的治疗方法。

1 Ashitani J,Mukae H,Arimura Y,et al.

Elevated plasma procoagulant and fibrinolytic markers in patients with chronic obstrcutive pulmonary disease[J].Intern Med,2002,41(3):181-185.

2 Wedzicha JA,Seemungal TA,MacCallum PK,et al.Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease are accompanied by elevations of plasma fibrinogen and serum IL-6 levels[J].Thromb Haemost,2000,84(2):210-215.

3 王锦平,赵昆,黄琦,等 .肺血栓栓塞症合并右心房血栓一例 [J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(9):530.