三级医院与其下属社区卫生服务机构的双向转诊效果评价

李 月,沈冬云,孙 录,李红梅,张 伟,李红梅,耿 杰,肖志军,冯志刚,王志萍,曹林英,王丽梅

社区 -医院双向转诊在我国已有 10年历史[1],由于受目前卫生体制等原因的限制,双向转诊的现状并不尽如人意。现行的双向转诊存在模式不同、缺乏可操作的适用于社区及医院的转诊标准及转诊路径、上转容易下转难等诸多问题。本研究评价了三级医院与其下属社区卫生服务机构的双向转诊效果,探讨医院与社区卫生服务机构是一个经济实体的条件下,如何实现患者在二者之间住院、门诊、检查等方面的利益最大化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 (1)试验组:2007年 1月—2008年 3月由北京市海淀区永定路社区卫生服务中心及下属 4个社区站转往航天中心医院住院的患者、转往各专科专家门诊和由社区医生开具申请单直接到医院交费做大型仪器设备检查的患者。转诊住院患者共 172人,转往内科系统 166人,外科 5人,妇科 1人。为方便对照组挑选,排除外科、妇科及内科特殊病种 22人次,其余 150人次作为住院试验组,其中男 105人,女 45人;年龄 37～89岁,平均 70.39岁;住院科室为干部病房 92人,心内科 40人,神经内科 11人,内分泌科 7人;社区转往医院的住院患者中,有 25人 (16.67%)经社区医生与病区联系通过住院绿色通道直接入住病房,有 20人 (13.33%)经医院救护车护送入院,有 2人经 120救护车送入医院,其余103人自行前往医院。转专科门诊:预计完成 50人次。转诊检查:预计完成 100人次。(2)对照组:2007年 1月—2008年 3月在航天中心医院门、急诊收住院患者。由社区提供转诊住院患者的性别、年龄及病种,医院相关科室按配对原则挑选对照组患者。由医院门、急诊收住院 150名患者,男 99人,女 51人;年龄 18～95岁,平均 69.06岁;心内科 40人,神经内科 11人,高干病房 91人,内分泌科8人;其中自行挂专家门诊 50人。住院试验组与对照组患者的性别、年龄比较,差异均无统计学意义(χ2性别=0.551,P=0.458;u年龄=-0.199,P=0.842)。

1.2 方法 转诊工作由社区卫生服务中心和下属 4个社区卫生服务站的 12名医生完成,平均年龄 40.91岁,本科以上学历者 11人,其中副主任医师 8人,主治医师 3人,住院医师 1人。(1)由社区卫生服务中心及各社区站与医院相关科室联合制订转诊标准及流程、双向转诊制度。医院为社区开辟住院绿色通道,危急重症患者经社区医生与病区联系可直接入病房。(2)对社区卫生服务中心及各社区站参与本项工作的医务人员进行培训,严格执行双向转诊制度。确定患者需要转诊后,与医院相关科室联系,注明转诊理由、患者在社区主要诊断、目前用药等情况,为医院提供参考。 (3)医院在转回患者时,应简要在转诊单上填写主要诊断、回社区治疗需使用的药物、剂量、用法和注意事项。 (4)社区医生在患者上转医院及转回社区时要做好各项登记,收集有关数据以备统计。(5)社区医生向被转诊患者进行满意度调查。(6)社区卫生服务中心负责对转诊工作进行监管及绩效考评。(7)统计包括患者性别、年龄、院前时间 (医生开住院证到患者办理住院手续的时间)、住院天数、检查费、药费、治疗费、床位费及总费用等数据。

1.3 统计学方法 采用 Excel建立数据库,采用 SPSS15.0进行统计学分析。采用秩和检验和 χ2检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区转往医院的住院患者中,疾病名称以出院诊断为准,前三位分别为心血管系统、脑血管系统和呼吸系统疾病 (分别为 40.67%、20.00%、14.67%),约占全部转诊患者的75%。住院试验组及对照组患者的病种及所占比例见表 1。

表 1 住院试验组与对照组的疾病分类及所占比例 [n(%)]Table 1 The number and ratio of differents diseases in test group and control group

2.2 社区转医院住院患者的院前时间 ＜60 min者共 35人(23.33%),平均为102.00 min,较对照组 (平均 34.00 min)要长,两者比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。两组住院天数基本相同,虽然对照组检查费、药费、床位费均较住院试验组高,但差异均无统计学意义 (P＞0.05)。对照组住院总费用及治疗费较住院试验组高,差异均有统计学意义 (P＜0.05,见表 2)。

表 2 两组患者院前时间、住院天数及医疗费用比较Table 2 Thecomparison of pre-hospital time,days in hospital and hospitalization expenses of patients in test group and control group

2.3 医院的多数科室在患者出院转回社区的转诊单填写了用药类别及用量,需要定期到医院专科门诊复诊的时间。两个高干病房由于入住患者为高干及高级技术人员,附有单独的出院手册,详细记录了住院期间的各种主要检查、化验结果,诊治经过,出院后药物使用方法及注意事项。

2.4 社区转医院专家门诊,预计转诊 50人次,实际完成 45人次。其中 11人转诊心内科,9人转往内分泌科,7人转往神经内科;高干门诊、普外科及耳科各 3人;肾内科及骨科各 2人,其他科室 5人。

2.5 社区转医院大型仪器设备检查的 100人次中,B超 (彩超)48人次,CT检查 22人次,核磁检查 16人次,Holter共 9人,X线 4人,胃镜 1人。

2.6 对社区转诊医院的住院患者进行的满意度调查,共回收调查问卷 142份,占 94.67%,其中 136人 (占 95.77%)对社区门诊及社区医生感到非常满意,6人 (4.23%)表示基本满意。对照组回收调查问卷 150份,非常满意者 146份 (占97.33%),基本满意 4份 (占2.67%)。两组比较差异无统计学意义 (χ2=0.536,P=0.464)。

3 讨论

双向转诊在国内根据医疗体制的不同主要分为两大类,一类是医院及其下属社区卫生服务机构之间转诊;另一类是医院与社区卫生服务机构不是隶属关系,医院与社区卫生服务机构间通过签订双向转诊协议实现双向转诊。由于三级、二级医院本身较少,其中兼有社区医疗机构的更少,大多数社区卫生服务中心和/或社区卫生服务站均是独立的机构,因此后一类转诊是我国现存的主要转诊方式[2]。

本研究结果显示,由社区转往医院的住院患者中,心脑血管疾病者约占 60%,与社区居民老龄化相一致,其中心血管疾病患者两倍于脑血管疾病患者,这与急性脑血管疾病患者通常直接去医院就诊、老年人对心血管疾病症状的敏感性较低而到社区首诊等有关。另外,社区开展的慢性非传染性疾病的系统管理,常常能够及时发现患者病情变化而将其收住院治疗。此时院前时间越短,越有利于后续的治疗,甚至与挽救患者的生命密切相关。本研究中,约 23%的患者在医生转诊 60 min内即可入院。而转诊住院组平均院前时间约是对照组的 3倍,与其他文献的报道不同[3]。这可能由于统计上的差异,在实际工作中,除急诊外,患者到医院就诊要经历挂号、分诊,再等候就诊,而社区就诊的等候时间通常要大大短于医院。为了统计时间的方便和精确,从医生开具住院证的时间为起始时间计算,患者在这之前的等候时间由于较为模糊不便统计,医院就诊实际上并不比社区就诊所需要的时间短。此外,由于到医院住院的心脑血管疾病大多通过急诊入院,也是造成对照组院前时间大大短于试验组的主要原因。两组住院患者的住院天数基本相同,而社区转诊患者的医疗总费用要少于对照组,这与刘民等[4]的报道相同;与其不同的是,在费用组成中,对照组的检查费、药费、治疗费和床位费均较社区转诊组高,只有治疗费差异有统计学意义。而 4项费用累加的总费用,对照组比社区转诊组高约 35%。

值得注意的是,现行医疗保险政策对医院、社区用药的限制影响了出院患者在社区继续治疗,一些在医院的常规用药如介入治疗后抗凝药氯吡格雷常需服用 12～18个月,多数调脂药及治疗高血压的 α-受体阻滞剂均不能在社区使用,使下转社区的患者只能回到医院复诊。

本研究中社区转医院专家门诊的患者中,心内科、神经内科及内分泌科占 50%以上,其他科室较为分散,但未能完成预计病例数。转往医院进行大型仪器设备检查的患者中,彩超、CT、核磁检查占近 90%,这与近年社区居民心脑血管疾病患病率逐年上升密切相关。社区机构受各方面条件的限制无法进行这类检查,而很多检查在医院需要提前预约,通过社区医生与相关科室联系,减少了患者为了一项检查而多次往返医院所需的时间。三级医院仪器设备更新较快,新技术的广泛应用不断拉大社区机构和大医院的差距。通过双向转诊有效地弥补了社区医生技术和设备不足的缺陷。

目前我国社区医疗机构仍存在医护人员学历层次低等问题,文献报道本科以上学历的医生少,是造成社区居民对社区医疗不信任的原因之一[5]。而三级医院举办的社区卫生服务机构总体满意度高于一、二级医院举办的社区卫生服务机构[6-9]。本研究中,医院对照组与社区转诊患者的满意度间无明显差异,这可能与参与本研究的社区医生学历职称均较高,均有在三级医院的工作经历,以及专家在社区出诊一般疾病能够在社区独立完成诊治有关。

在三级医院及下属的社区卫生服务机构之间实现双向转诊,具有如下优势:因为是一个实体,经济利益冲突较少,转诊渠道畅通;医院与社区之间存在工作人员之间的流动,在社区的医生都有在三级医院长期工作的经历,技术力量较强;医院可为社区转诊提供入院绿色通道,患者可快速进入病房;受社区条件限制,社区机构不可能拥有大型仪器设备,通过社区医生转诊方便患者进行辅助检查,可缩短候诊时间。但这种便利的方式对于非隶属关系的医院与社区医疗机构来说,还存在一些问题,有待于进一步探讨。

1 李世云,李勤.我国社区首诊和双向转诊研究的文献分析 [J].中国全科医学,2008,11(10):1738-1740.

2 李萍,李勍.上海市浦东新区双向转诊制度存在的问题及对策[J].中国全科医学,2008,11(6):1022.

3 李菁,杜雪平,钱宁,等.城市社区四种慢性病应用双向转诊临床路径的院前时间评价 [J].中国全科医学,2005,8(4):297-298.

4 刘民,曹红霞,梁万年,等 .城市社区 2型糖尿病双向转诊路径应用的评价研究 [J].中国全科医学,2005,8(5):347-349.

5 李肖肖,杜雪平.我国双向转诊制度运行中存在的问题和对策[J].中国全科医学,2008,11(10):1731.

6 沈筱玲,王秋琳.湖州市区依托三级医院举办社区卫生服务的探讨 [J].浙江预防医学,2007,19(10):57-59.

7 陈航,侯生才,王舞,等.三级医院在推进社区卫生服务中的作用和模式 [J].中国医院,2008,12(3):69-72.

8 汪志宏,王云霞,王芳,等 .不同举办主体的社区卫生服务机构满意度分析 [J].中国全科医学,2009,12(1):75.

9 陈洁,杜雪平,席修明.不同级别医院开展社区卫生服务的居民满意度分析 [J].中国全科医学,2009,12(8):1443.