结节性硬化症临床及影像学特征分析 (附三例报告)

陈春宇,高天师,王仁贵

结节性硬化症 (TSC)是一种常染色 体显性遗传性疾病,又称 Bourneville病,临床及影像学表现复杂多样,可以侵犯肾脏、中枢神经系统、皮肤、眼及心脏等多个脏器,累及肺、肝、脾、骨骼等器官者较少见[1-2]。本文总结我院确诊的 3例TSC患者的临床资料,并结合文献对其临床及影像学特征加以分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 3例患者,男 1例,女 2例,年龄 18～50岁,平均 38岁。3例患者的临床资料见表 1。

1.2 检查方法 X线检查采用日本岛津S2 50射线仪,50～60 Hz,20～30 mAs。CT检查采用 Siemens Sensation 16及 Somatom Plus4多排螺旋 CT机扫描,120 k V,130～200 mA,颅脑扫描:层厚 4.5、10.0 mm,层距 4.5、10.0 mm;腹部扫描:层厚 5.0 mm,螺距 0.75～1.50 mm,增强采用高压注射器肘前静脉团注碘造影剂 Omnipaque 300 mgI/ml。超 声采 用ALOKAα5 3.5 MHz凸振探头进行腹部检查。

1.3 方法 对 3例患者的临床特征和影像学资料进行分析。

2 结果

2.1 临床特征 3例患者首发症状不同,分别表现为喘憋、咳嗽、咳白痰等,恶心,食欲差,明显消瘦,腰腹部酸痛;3例均有典型的面部皮损 (见图 1),2例有智力障碍,1例有手足甲旁纤维瘤 (见图2)。

2.2 影像学表现

2.2.1 X线所见 双肺弥漫点片状致密影,纹理增粗,呈网状,以双下肺为主,胸廓前后径增宽,透亮度增高。

2.2.2 CT所见 2例发现脑室室管膜下多发结节状钙化 (见图 3),其中 1例右侧侧脑室前角旁见小的低密度灶 (胶质增生),大小不等,直径为 1.0～10.0 mm,分布于室管膜下,无规律。1例发现双肺弥漫分布大小不一的低密度囊性透光影,直径 1～20 mm,囊状影呈圆形、多边形,囊壁厚度 1 mm,肺内血管影稀少 (见图 4),黏膜活检病理示黏膜慢性炎症,支气管镜透壁肺活检病理示肺组织多灶性新鲜及陈旧性出血,纤维素渗出,并见平滑肌显著增生呈结节状。2例发现肝脏多发错构瘤 (见图 5)。3例均有双肾多发错构瘤、多发小囊肿,大小不一(见图6)。2例胸部 CT及腰椎平片均可见脊椎骨多发结节状骨硬化斑 (见图 7)。

2.2.3 超声所见 3例均发现双肾皮质回声增强,内部结构不清,可探及大小1.0～14.0 cm中等偏强回声团,考虑为错构瘤 (见图 8)。2例发现肝实质回声不均,见多个偏高回声结节,直径 1.0～2.5 cm,考虑血管瘤。

3 讨论

TSC是一种常见的神经皮肤综合征,发病率为 1/6 000～1/10 000[3]。TSC是一种常染色体显性遗传病,外显率可达95%,所以患病的亲代生育 TSC子代的概率为 50%,与染色体 9q34和 16p13.3基因位点有关,65%～75%为散发病例[4]。1908年 Vogt将其临床特征归纳为三联征:面部皮脂腺瘤、癫痫发作和智力障碍,其中面部皮脂腺瘤被证实为血管纤维瘤。只有少数患者具有典型三联征表现[5]。

图 1 18岁男性面部蜡样丘疹Figure 1 Maleof 18 years old with facial bacillus papules

图 3 45岁女性侧脑室内室管膜下高密度钙化结节影Figure 3 Female of 45 years old with high-density calcified nodules under endyma

图 4 45岁女性双肺肺淋巴管平滑肌瘤病Figure 4 Female of 45 years old with pulmonary lymphangioleiomyomatosis in both lungs

图 5 18岁男性双肾多发错构瘤、多发小囊肿,肝多发错构瘤Figure 5 Male of 18 years old with multiple hamartomas and cysts in both kidneys,multiple hamartomas in liver

图 6 50岁女性双肾多发错构瘤Figure 6 Female of 50 years old with multiple hamartomas in both kidneys

图 7 50岁女性胸腰椎多发结节硬化斑Figur e 7 Female of 50 years old with nodular sclerosis in vertebras

TSC相关基因发生突变后,肿瘤容易在特殊易感组织出现,包括肾脏、中枢神经系统、皮肤及心脏。TSC常累及肾脏、中枢神经系统、皮肤、眼及心脏等多个脏器,较少累及肺、肝、脾、骨骼等器官。临床表现多样:(1)肾脏病变:错构瘤、囊肿、潜在恶性的错构瘤 (即上皮样变性的肾错构瘤)、肾细胞癌及嗜酸粒细胞瘤等,其中错构瘤最为常见,45%～80%的 TSC患者会发生肾错构瘤。TSC患者的肾错构瘤与一般的肾错构瘤明显不同,前者多发且常累及双侧,肿瘤一般较大,直径平均约 9 cm,而且前者发生肿瘤增大及出现症状的可能性明显高于一般的肾错构瘤[6-8]。本组 2例患者有双肾多发错构瘤,其中 1例有血尿。 (2)中枢神经系统病变:TSC患者的结节在颅内分布于大脑皮质和皮质下白质内以及室管膜下,室管膜下结节沿侧脑室外侧壁分布,钙化的室膜下结节是诊断 TSC的主要依据。本组 2例患者有室管膜下结节钙化,具有典型的 TSC表现。(3)皮肤损害表现不一,有血管纤维瘤、鲨鱼皮斑、叶状白斑,甲下纤维瘤,因其形态和部位特殊有确诊或协助早期诊断价值,因而皮肤损害最具有特征性[9],本组 1例患者具有典型皮肤损害:面部鼻两侧出现高于皮肤的淡棕色皮损,蝶形分布,表面毛孔扩张,无痛痒;左上臂及右股外侧可见数处叶状色素脱失斑,背部可见 3处高于皮面的结节样皮损,直径 1～3 cm,质软;双手指及双脚趾甲沟内可见 3～5 ml结节状隆起,表面光滑,红色,无压痛。 (4)眼部病变:国外文献报道有 50%的 TSC患者有眼部损伤,最特征性的表现为视网膜晶体瘤,通常无症状,易误诊为视盘水肿或视神经炎[10],国内报道极少,较为罕见,可有眼底改变,眼底视盘边缘桑葚状或斑块状错构瘤。 (5)心脏病变:可患有心肌横纹肌瘤,极为罕见。(6)肺部病变:1%～6%的 TSC患者有肺部淋巴血管肌瘤病,见于 20～40岁的女性患者。部分患者同时合并肾血管肌脂瘤,胸部 X线检查见弥漫性网状病变。肺外观呈海绵状,有的患者出现自发性气胸或乳糜胸,二者可诱发急性呼吸功能衰竭。患者表现为呼吸困难或咯血,肺功能检查常显示梗阻性肺疾病和肺换气功能减退;本组 1例患者具有典型表现。(7)肝部病变:4.2%的2岁以下患者有肝血管肌脂瘤,无肝功能损害。(8)骨骼病变:骨骼病变有两种,大多数表现为颅骨、椎骨、骨盆及长骨等处的结节性骨质硬化灶,部分为指 (趾)骨囊肿,本组 1例患者胸部 CT及腰椎平片示:脊椎骨多发结节状骨硬化斑。(9)脾部病变:极为罕见,可发生错构瘤、脾肿大、脾功能亢进、脾肉瘤等。

影像学检查主要依赖于 CT扫描,它对于结节性硬化症侵害颅脑、肺部、腹部脏器及脊柱的检出率较高,对于发现微小病灶十分敏感,明显优于 X线及超声扫描[11]。其优越性主要体现在显示脑部病理性损害上,CT的特征性表现是侧脑室室管膜下多发高密度钙化结节,大小不等,分布无规律,直径为 1.0～10.0 mm。本组 2例发现脑室室管膜下大小不一多发结节状钙化,其中 1例并存右侧侧脑室前角旁小的低密度胶质增生灶,但 CT扫描对钙化率较低的脑实质内病灶敏感性较低,可以进行增强扫描,未钙化的结节可以有轻度异常对比增强。在肺部病变上可以发现微小病灶。本组 1例发现双肺弥漫分布大小不一的低密度囊性透光影,直径为 1～20 mm,囊状影呈圆形、多边形,囊壁厚度 1 mm,肺内血管影稀少。X线扫描对于肺部及脊柱病变的检出有一定的帮助;超声扫描对于腹部病变的检出有一定的优势,X线及超声扫描可以用于结节性硬化症的辅助检查;3种影像检查方法结合起来更能提高该病的影像诊断的准确性和敏感性。

总之,TSC是一种多系统受累的常染色体显性遗传性细胞分化和增生异常性疾病,临床表现多种多样,诊断需要临床及影像学多种检查手段共同完成。

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10 Kwiatkowski DT,Short MP.Tuberous sclerosis[J].Arch Dermatiol,1994,130:348.

11 宋嘉华,张正节,洪美绥 .无典型临床表现结节性硬化症的 CT诊断 [J].中国误诊学杂志,2004,4(1):56.