肝硬化腹腔积液患者低钠血症与血管加压素和人尾加压素Ⅱ关系研究

郭艳璞,冯志杰

血管加压素 (vasopressin,VP)和人尾加压素Ⅱ (human urotensin-Ⅱ,hU-Ⅱ)是两个重要的血管活性肽,对水钠代谢具有重要的调节作用。本研究检测了肝硬化患者血浆 VP和hU-Ⅱ水平,以探讨二者对肝硬化患者低钠血症的诊断意义及低钠血症的发生机制。

1 资料与方法

1.1 肝硬化的诊断标准 有病毒性肝炎、饮酒、服用肝毒性

药物等病史,有肝功能减退和门脉高压的表现,CT或超声检查符合肝硬化特征,部分行肝穿刺活组织检查见有假小叶形成。

1.2 排除标准 具有心血管、呼吸、泌尿系统疾病者;甲状腺功能减退、血管升压素分泌不当综合征、脑性耗盐综合征等疾病者;近 1周内应用利尿剂、VP、清蛋白及 NaCl溶液等药物者;近 1周内进行排放腹腔积液等操作者;假性低钠血症者(血钠≤135 mmol/L,血浆渗透压 ＞280 mmol/L)。

1.3 一般资料 选取 2006年 2月—2007年 1月在我院住院且符合上述标准的肝硬化患者 55例,以同期收治的 8例功能性消化不良患者作为对照组 (A组)。将肝硬化患者按照有无腹腔积液及血钠水平分为 5组:肝硬化无腹腔积液组 (B组)9例,其中女 5例,男 4例,年龄 31～65岁,平均 53.3岁;肝硬化腹腔积液血钠正常组 (C组)23例,其中女 5例,男 18例,年龄 38～82岁,平均 53.7岁;肝硬化腹腔积液轻度低钠血症组 (D组)7例,血钠 131～135 mmol/L,其中女 4例,男 3例,年龄 47～71岁,平均 59.7岁;肝硬化腹腔积液中度低钠血症组 (E组)8例,血钠 125～130 mmol/L,其中女 3例,男 5例,年龄 65～76岁,平均 70.5岁;肝硬化腹腔积液重度低钠血症组 (F组)8例,血钠 ＜125 mmol/L,其中女 3例,男 5例,年龄 45～64岁,平均 54.8岁。

1.4 方法 生化指标及凝血功能测定:肝功能、血钠、24 h尿钠等采用全自动生化测定仪测定。血尿渗透压采用 PM-8P全自动冰点渗透压计测定。血浆 VP和 hU-Ⅱ水平采用酶联免疫吸附法 (ELISA)进行检测,试剂盒由上海西唐生物科技有限公司提供,严格按照操作说明书进行测定。

1.5 统计学方法 计量资料采用 (x±s)表示,采用 SPSS 11.5统计软件对各组均数进行单因素方差分析 (one-way ANOVA),组间比较采用多个样本比较的 Kruskal-Wallis H检验,两两比较采用 Nemenyi检验,相关性分析采用 Pearson积差相关和 Spearman秩相关;率的比较采用 χ2检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 低钠血症发生率 55例肝硬化患者中有 23例发生低钠血症,发生率为 41.8%。

2.2 低钠血症与临床的关系

2.2.1 低钠血症与腹腔积液 46例肝硬化腹腔积液患者中有23例 (50.0%)发生低钠血症,9例肝硬化无腹腔积液患者中无一例发生低钠血症,肝硬化腹腔积液患者和肝硬化无腹腔积液患者低钠血症发生率间差别有统计学意义 (χ2=5.82,P＜0.05)。

2.2.2 低钠血症与肝性脑病 本组 55例肝硬化患者中A组和B组患者无肝性脑病发生,23例肝硬化腹腔积液血钠正常者(C组)中无肝性脑病发生;7例轻度低钠血症者 (D组)中有 1例发生肝性脑病;8例中度低钠血症者 (E组)中有 3例发生肝性脑病;8例重度低钠血症者 (F组)中有 7例发生肝性脑病。5组肝性脑病的发生率间差别有统计学意义 (P＜0.05)。

2.2.3 低钠血症与 Child-pugh分级 B～F组 5组的 Childpugh分级情况比较,差异有统计学意义 (χ2=31.30,P＜0.01),B组与 E组 (χ2=11.66,P＜0.05)、 B组与 F组(χ2=21.60,P＜0.01)、 C组与 F组 (χ2=19.19,P＜0.01)比较,Child-pugh分级间差别均有统计学意义 (见表 1)。

2.3 低钠血症与血渗透压和尿渗透压及尿 -血渗透压比值的关系 A～F组患者的血渗透压比较差别有统计学意义 (F=91.42,P＜0.01),其中 A和 D组、A和 E组、A和 F组、B和 D组、B和 E组、B和 F组、C和 D组、C和 E组、C和 F组、D和 E组、D和 F组、E和 F组比较差别均有统计学意义(P＜0.05)。A～F组的尿渗透压比较差别有统计学意义 (F=4.81,P＜0.01),其中 A和 E组、A和 F组、B和 E组、B和 F组、C和 E组、C和 F组、D和 E组、D和 F组比较差别均有统计学意义 (P＜0.05)。A～F组的尿 -血渗透压比值比较差别无统计学意义 (P＞0.05,见表 2)。

表 1 肝硬化患者低钠血症与 Child-pugh分级的关系 (例)Table 1 The relationship between hyponatremia and Child-pugh grade in patientswith liver cirrhotic

表 2 6组患者低钠血症与血、尿渗透压的关系 (x±s)Table 2 The relationship between hyponatremia and plasma,urine osmotic pressure in patientsamong

2.4 低钠血症与 VP的相关性 A～F组的 VP水平分别为(77.0±10.5)pg/ml、 (133.2±19.0)pg/ml、 (241.2±10.2)pg/ml、 (330.8 ±34.9)pg/ml、 (406.4 ±13.2)pg/ml和(452.2±15.9)pg/ml,各组间比较差别有统计学意义 (F=337.54,P＜0.01)。血钠水平与 VP水平呈负相关 (rs=-0.687,P＜0.01)。尿钠水平与 VP水平呈负相关 (rs=-0.899,P＜0.01)。血渗透压与 VP水平呈负相关 (r=-0.837,P＜0.01)。尿渗透压与 VP水平呈负相关 (r=-0.462,P＜0.01)。尿 -血渗透压比值与 VP水平无明显相关性 (P＞0.05)。

2.5 低钠血症与 hU-Ⅱ的相关性 A～F组的 hU-Ⅱ水平分别为 (342.7±26.5)pg/ml、(448.8±44.9)pg/ml、 (546.4±14.5)pg/ml、 (632.5 ±40.6)pg/ml、 (730.8±35.2)pg/ml和 (932.4±28.7)pg/ml,各组间比较差别有统计学意义 (F=227.19,P＜0.01)。血钠水平与 hU-Ⅱ水平呈负相关 (rs=-0.682,P＜0.01)。尿钠水平与 hU-Ⅱ水平呈负相关 (rs=-0.885,P＜0.01)。血渗透压与 hU-Ⅱ水平呈负相关 (r=-0.843,P＜0.01)。尿渗透压与 hU-Ⅱ水平呈负相关 (r=-0.504,P＜0.01)。尿 -血渗透压比值与 hU-Ⅱ水平无明显相关性 (P＞0.05)。

3 讨论

肝硬化腹腔积液患者易发生低钠血症,综合国内报道,肝硬化腹腔积液并发低钠血症的发生率为 50%～60%,国外报道为 28%～57%[1-2],其原因可能与肝功能减退限制钠的摄入、利尿、放腹腔积液和细菌感染等因素有关[3-4]。本结果显示肝硬化低钠血症的发生率为 41.8%,肝硬化低钠血症与腹腔积液、肝性脑病、Child-pugh分级有关,提示肝功能越差,低钠血症越明显。

肝硬化低钠血症分为稀释性低钠血症和低钠性低钠血症,在肝硬化早期以水潴留为主,使血清钠稀释性降低,形成稀释性低钠血症[5-7],后期由于心钠素水平远高于醛固酮水平,使血钠排出增加,形成低钠性低钠血症,晚期钠泵衰竭,细胞膜上 Na+-K+-ATP酶受抑制,细胞内钠泵减少,可能为肝病患者死亡前严重低钠血症的重要原因。目前临床上区分两者还存在一定的困难。

VP具有激素和神经肽的双重作用,肝硬化时由于外周血管扩张,非渗透性刺激使 VP分泌增多,另外 VP在肝脏清除率降低,使肾脏集合管对水的通透性明显增加,大量水分被重吸收,使尿钠减少及尿渗透压降低,一般认为,VP是导致稀释性低钠血症的主要因素[8]。有研究表明,在尿崩症患者确诊后 1周内平均尿 -血渗透压比值与血浆 VP水平密切相关,该比值可反映水潴留的状态[9]。在本研究中,肝硬化患者的VP明显增加,低钠血症越明显,血钠水平与 VP水平呈负相关,尿钠与 VP水平亦呈负相关。近年来有人将 VP受体拮抗剂用于低钠血症的治疗,取得了较好的疗效[10-11]。Schrier等[12]应用 VP-V2受体拮抗剂 tolvaptan治疗低钠血症,剂量由 15 mg/d开始,逐渐增加至 60 mg/d,治疗 4 d时低钠血症明显改善,30 d疗程结束时血钠水平恢复正常,尽管短期取得一定疗效,但长期疗效需要进一步观察。

hU-Ⅱ是迄今发现的最强的缩血管活性肽[13-14],其缩血管效应比内皮素强 10余倍。肝硬化患者门静脉 hU-Ⅱ水平显著低于中心静脉,这提示增加的 hU-Ⅱ在肝脏产生,与内皮素相似,在肝硬化患者,hU-Ⅱ可能增加门脉血流的阻力,加重门脉高压症,引起肝肾缺血、缺氧,加重低钠血症[15-16]。Heller等[17]研究肝硬化患者血浆 hU-Ⅱ水平,结果显示肝硬化患者血浆 hU-Ⅱ水平明显高于健康对照者,肝硬化伴腹腔积液者的血浆 hU-Ⅱ水平明显高于不伴有腹腔积液的患者,认为 hU-Ⅱ参与了肝硬化腹腔积液患者的水钠代谢。本研究表明,肝硬化患者的 hU-Ⅱ水平明显增加,血钠水平与 hU-Ⅱ水平呈负相关,hU-Ⅱ越高,血钠越低。另外 hU-Ⅱ越高,尿钠越低,尿渗透压越低,这可能与 hU-Ⅱ收缩肾血管,减少尿钠排泄有关,故推测 hU-Ⅱ可能在低钠性低钠血症的形成中发挥了作用。

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