多项指标联合检测在急性心肌梗死诊断中的应用价值

姜 健,华建江

急性心肌梗死 (acute myocardial infarction,AMI)是一种冠状动脉急性阻塞导致的心肌缺血坏死疾病,病死率高、危害性大。早发现、早治疗对挽救患者的生命有重大意义。本研究通过观察胸痛发作不同时段的 AMI患者血清心肌标志物——心脏型脂肪酸结合蛋白 (H-FABP)、肌红蛋白 (Mb)、心肌肌钙蛋白 T(cTnT)、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)及超敏 C-反应蛋白 (hs-CRP)的阳性率,探讨它们在 AMI诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 AMI诊断标准 采用世界卫生组织 (WHO)建议的 AMI诊断标准:(1)有典型的胸痛病史;(2)心电图 (ECG)异常改变,出现 Q波或 QS波,持续 1 d以上;(3)持续的心肌酶测定值异常或者升高后降低。符合上述 2条即可诊断为AMI[1]。

1.2 一般资料 选择 2005年 12月—2008年 9月因急性胸痛来我院住院者 156例,患者按上述 WHO诊断标准进行诊断,并排除肝肾功能不全、心脏瓣膜病、心肌肥厚或扩张、有明确的先天性心脏病心力衰竭病史、心房纤颤、结缔组织病、恶性肿瘤等患者,最后确诊 AMI患者 82例 (A组),其中男 44例,女 38例;年龄 41～73岁,平均年龄 65岁,平均体质量61 kg。另 74例为其他原因引起的胸痛患者 (B组),其中男41例,女 33例;年龄 39～76岁,平均年龄 62岁,平均体质量 64 kg。另选择同期在我院进行体检的无胸痛健康者 80例(C组),其中男 46例,女 34例;年龄 42～77岁,平均年龄66岁,平均体质量 62 kg。A、B、C组受检者的年龄、性别、体质量间有均衡性。

1.3 方法 A、 B组分别在胸痛发作入院时 0 h、3 h、12 h、24 h、3 d时抽取静脉血。C组早晨空腹抽取静脉血。采用免疫透射比浊法在东芝 TBA-120FR全自动生化分析仪上检测CK-MB和 hs-CRP,试剂由上海科华生物技术有限公司提供;采用化学发光免疫分析法在贝克曼 ACCESS微粒子化学发光免疫分析仪上检测 Mb,试剂由贝克曼公司提供;采用免疫层析法检测 H-FABP,诊断试剂盒为深圳康生保公司提供;采用免疫层析法检测 cTnT,试剂盒为上海凯创提供。

阳性判断标准:CK-MB＞8.4μg/L为阳性,hs-CRP＞5 mg/L为阳性,Mb＞70μg/L为阳性,反之为阴性;H-FABP和 cTnT皆为检测区出现两条红色带为阳性,出现一条为阴性。计算并比较 3组受检者入院时上述 5项指标的阳性率,对比AMI患者胸痛发作后不同时间5项指标的阳性率以及胸痛发作12 h时 5项指标单独检测及联合检测诊断 AMI的效率。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 11.0统计软件进行统计分析。计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组受检者入院时 5项指标的阳性率比较 A组和 B组患者入院时距离胸痛发作时间为 0.5～2.0 h。A组 5项指标的阳性率与 B组及 C组比较,差异均有统计学意义 (P＜0.01,见表 1)。

2.2 A组患者胸痛发作后不同时间的5项指标阳性率比较 A组患者 H-FABP、Mb、cTnT、CK-MB、hs-CRP 5项指标阳性率中,胸痛发病后 3 h时 H-FABP阳性率较 Mb、cTnT、CK-MB、hs-CRP高,为 96.3%;发病后 12 h Mb阳性率可高达 90.2%;CK-MB于胸痛发作后 12 h达到同 H-FABP一样的高峰 96.3%;cTnT阳性率于胸痛发作后 24 h达到高峰,为95.1%;hs-CRP的阳性率在胸痛发作后 24 h为 85.4%,胸痛发作后 3 d阳性率最低仅为 75.6%(见表 2)。

2.3 胸痛发作 12 h 5项指标单独检测及联合检测对 AMI的诊断效率 5项指标单独检测时,CK-MB的敏感度和阴性预测值 (NPV)最高,分别为 96.3%和 95.8%,H-FABP的特异度和阳性预测值 (PPV)最高,分别为96.0%和96.3%;HFABP、cTnT、CK-MB联合检测的敏感度、NPV最高,分别为97.6%和 97.4%,且特异度和 PPV均达到 100.0%(见表 3)。

表 1 3组受检者入院时 5项指标的阳性率比较 〔n(%)〕Table 1 Positive rates comparison of five indexes among three groups hospitalize

表 2 A组患者胸痛发作后不同时间 5项指标阳性率比较 〔n(%)〕Table 2 Positive rates comparison of five indexes for group A in different period after onset of chest pain

表 3 A组患者胸痛发作 12 h 5项指标单独检测及联合检测对 AMI的诊断效率 (%)Table 3 12 h after onset of chest pain,detection efficiency for the diagnosis of AMI by using independent test and the combined detection of 5 indexes

3 讨论

AMI患者如果有胸痛和心电图特异 Q波表现,则比较容易诊断为 AMI,但是有相当一部分患者在发病早期无典型的胸痛症状和特异的 Q波心电图改变,此时心肌标志物的检测就发挥重要作用。

H-FABP和 Mb皆在 AMI发病早期就升高,Mb主要存在于横纹肌中,在心肌和骨骼肌中广泛分布,Mb在 AMI发病 2～3 h后即可超出正常上限,9～12 h达到峰值,24～36 h后恢复正常[2]。心肌受损时分泌 Mb入血,但是骨骼肌受损时也大量分泌 Mb释放入血,特异度较差。因此,仅凭血中 Mb水平升高不能判断为心肌受损,必须排除横纹肌受损的可能。在本研究中 Mb作为 AMI早期的检测指标在入院时检测阳性率高达 84.2%,但由于肾脏对其清除率高,Mb在血中达到浓度峰值后快速下降,24 h时阳性率下降到 79.3%,至 3 d时降至73.2%,诊断窗口期比较短,适用于早期诊断。H-FABP在心肌中的含量比骨骼肌中高 10倍,当心肌细胞受损时,H-FABP从心肌细胞释放进入血液循环,其血浆浓度在 AMI发病后 1.5～3.0 h开始升高,在 4～8 h内达到峰值[3],12～24 h内恢复到正常水平。在本研究中 AMI患者 H-FABP在血中出现最早,早期诊断阳性率高,胸痛发作 3 h时高达 96.3%,窗口期亦维持至 24 h。心肌梗死后 3 h是治疗的黄金时间,作为床边检验的检测项目,操作简便易行,无需高昂仪器即可快速得到检测结果,在临床上有广泛的应用价值。

cTnT和 CK-MB在血中出现时间大致在 AMI发病后 4～8 h。CK-MB达到高峰时间在 12～20 h,持续 2～3 d恢复正常[1]。而 cTnT的高峰时间段在 12～48 h,持续时间延至 10 d后恢复正常,诊断窗口期长,有利于做出检验判断,而且还有床边检验项目的快捷优势。在本研究中,cTnT和 CK-MB在血中出现时间较 H-FABP和 Mb迟,高峰时相延至 12～24 h,胸痛发作 12 h cTnT阳性率为 92.7%,CK-MB为 96.3%。达到高峰后浓度下降缓慢,至3 d时仍可以分别维持在 84.2%和82.9%,较其他 3项指标高。故 cTnT在 AMI发病中后期有很高的诊断价值。需要注意的是 H-FABP[4]、cTnT[5]皆通过肾脏分解代谢排出体外,肾功能不全或肾衰竭患者因为肾受到损害而不能分解上述心肌标志物,可导致其在体内积聚从而使血清水平升高。因此,遇见心肌标志物升高要区分是肾脏损害还是心脏损害导致。

hs-CRP作为一种急性时相反应蛋白,在炎症、创伤、感染、心肌受损时皆有升高。在心肌灌注受损时 6～8 h开始升高,24～48 h达到高峰,7 d恢复正常[2]。在本研究中,hs-CRP对 AMI的诊断阳性率仅在 3 d时较 Mb高,其余时段均较其他 4项指标低。hs-CRP特异度不高,很多影响因素皆可使其血清水平升高,但其在血中持续升高时间长,对观察病情的转归和溶栓治疗的进展有一定的意义。

A组和 B组患者入院时距离胸痛发作时间为 0.5～2.0 h,A组患者入院时 H-FABP、Mb在心肌受损时快速释放入血,诊断阳性率可高达 85.4%和 84.2%,而 cTnT、CK-MB、hs-CRP由于释放速度较慢,在血中达到浓度高峰较迟而导致诊断阳性率相对偏低。B组患者是其他原因导致的胸痛并非心肌受损,因此这 5项指标的阳性率很低,C组是健康对照者,其 H-FABP、Mb、cTnT、CK-MB没有检出,只有 2例因其他原因导致 hs-CRP升高。

A组患者胸痛发作后不同时间 5项指标阳性率比较,HFABP达到高峰早然后呈逐级回落态势,cTnT稍迟到达高峰维持高平台,Mb呈快速上升和下降的尖峰状,CK-MB与 Mb类似,只是下降较缓,hs-CRP呈低平台状。综上所述,HFABP、Mb、cTnT、CK-MB、hs-CRP在胸痛发作后不同时间对 AMI诊断的阳性率各有优劣,联合检测可以扬长避短。Mb不能区分心肌和骨骼肌损伤,且其在血中最早出现和达到最高峰以及恢复正常水平的时间均同心肌损伤时 H-FABP在血中的水平变化时间较接近,因此可以用 H-FABP来代替Mb。hs-CRP的应用价值不在于判断是否发生 AMI,而在于判断 AMI病情的发展。我们推荐 H-FABP、cTnT、CK-MB联合检测诊断 AMI,可以覆盖 AMI发病的早、中、晚 3个阶段,诊断窗口期长,可提高对 AMI的诊断效率,将特异性和阳性预测值提升为 100.0%,结合有无临床胸痛症状和心电图特异性 Q波能够对 AMI做出快速、准确的诊断。如果是溶栓治疗和观察疗效,建议使用 CK-MB、hs-CRP定量指标,可以观察二者在血中的水平变化,从而判断预后及治疗是否成功。

1 钱江龙.心肌标志物的实验研究及临床应用 [J].西南国防医药,

2005,15(1):1-3.

2 张春梅,丛斌,于子龙.急性心肌梗死患者血清超敏 C反应蛋白、肌红蛋白、肌钙蛋白水平动态监测的临床意义 [J].临床军医杂志,2008,36(4):623-624.

3 吴希 .心脏型脂肪酸结合蛋白早期诊断急性心肌梗死 [J].四川医学,2007,28(5):504-505.

4 王红艳,赵晓云.心脏型脂肪酸结合蛋白的研究进展 [J].实用医学杂志,2008,24(7):1253-1254.

5 Li D,Jialar I,Keffer J.Greater frequency of increased cardiac troponin Tthan increased cardiac troponin I in patients with chronic renal failure[J].Clin Chem,1996,42(1):114-115.